2011년도 건강보험 수가계약이 객관적 근거 없이 퍼주기식 수가인상으로 귀결되었다. 이는 작년 건정심에서 약품비 4천억 절감을 전제로 병원과 의원의 수가를 인상했던 의결내용을 무시하고 약품비 절감 실패에 따른 패널티를 감안하여 수가인상률을 보상해 준 것으로 공급자단체와의 일괄 타결이라는 성과주의가 만들어낸 합작품이다. 첫째, 이번 수가협상 결과는 건정심 결정사항을 무력화하고 서민부담만 가중시킨 것이다. 이번 수가협상 결과는 병원에 수가를 올려주기 위해 다른 유형까지도 불필요하게 수가를 높여준 꼴이 되었다. 건강보험재정과 급증하는 진료비 지출규모 등을 감안할 때 2011년 건강보험 수가를 인상해야할 객관적 근거와 당위성이 없다는 지적에도 불구하고 모든 유형에 대해 수가를 인상해 줬다. 또 부대조건으로 담은 약품비 절감 노력과 예측 가능한 지불제도 개선, 환산지수 공동연구 등은 약품비 모니터링 결과에 대해 인센티브만 인정하고 패널티는 적용하지 않겠다는 것으로 아무런 실익이 없다. 병원의 경우 회계기준과 연계된 경영수지 개선은 감사원 지적에 따라 당연히 변경해야 하는 것이어서 서민부담을 최소화시키는 것일 수 없다. 둘째, 병원수가 1%는 실제 2.4% 인상한 것으로 병원 봐주기식 인상에 불과하다. 병원의 약제비 절감 실패에도 불구하고 절감 결과를 그대로 반영하지 않고 1.4%를 0.9%로 하향조정한 것은 병원의 억지주장에 밀려 0.5% 만큼 눈감아 준 것이다. 병원과 의원의 약품비 절감 모니터링 결과를 공개하지 않더니 결국 병원 수가 1%로 포장하여 국민을 속이고 그 부담을 가입자에게 넘겨준 것이다. 셋째, 총액계약제로 대표되는 지불제도 개편 관련한 아무런 성과도 얻지 못하였다. 건강보험 지출이 연평균 12.8%씩 급증하며 빠른 급여비 증가율을 보이고 건강보험 재정 위험성이 급속히 확대되고 있다. 보험급여비 지출의 지속적 증가에도 불구하고 진료량을 통제할 수 있는 시스템의 부재로 적정공급에 대한 우려가 커지고 있으나 이와 관련한 성과는 이번 수가계약 부대조건 어디에서도 찾을 수 없다. ‘의약단체가 행위별 수가제의 문제점을 인정하고 지불제도 개선을 위한 공동의 노력에 동참하기로 했다’는 추상적인 설명과 ‘환산지수 공동연구’만이 부대조건으로 담겨있을 뿐인데 이것이 그 근거가 될 수 있을지 도저히 납득하기 힘들다. 넷째, 의원의 수가 결정시 건정심 합의사항을 반드시 이행해야 한다. 이번 수가협상결과가 건정심 결정사항을 무력화시키고 병원 봐주기식 인상으로 서민부담만 가중시킨 것임에도 협상이 결렬되어 건정심으로 넘어간 의협의 수가는 반드시 작년 건정심 의결내용 그대로 수가협상결렬시 기준수가로 정한 2.7%에서 약품비 절감액을 반영하여 삭감해야 한다. 결국 이번 수가협상 결과, 재정과 연계되고 국민들이 내는 보험료와 직결되는 수가결정이 일방적으로 의료계에 이익을 보장해 주는 대신 국민의 이익과는 무관하다는 사실을 확인하였다. 이제 또 다시 원칙을 훼손하고 건정심 합의사항을 무력화시키고 그 부담을 국민에게 전가시키는 것에 대해서는 결코 용납하기 어려울 것이다.

새로운 약대 6년제의 약학교육체계를 통해 한층 업그레이드된 신약사들이 배출되는 2015년 6년제 신약사 시대 개막에 대비해 4년제를 졸업한 약사들이 무엇을 준비하고 어떻게 대처해야 하는지 약사회 차원의 진지한 고민을 해야 할 시점이다. 약사직능에 충실하고 새로운 약학교육 체계에 적응하기 위해 약사 스스로가 연구하고 공부해 학문적 수준을 높이고 풍부한 임상지식과 약물정보를 습득하는 노력을 게을리 해서는 안 될 것이다. 또 약사회는 약사들이 공부할 수 있도록 동기를 부여하고, 다양한 연수교육 기회를 제공함은 물론 연수교육의 질적 수준을 더욱 강화할 필요성이 있다. 약대 6년제가 성공적으로 안착하기 위해선 기존약사의 재교육을 통한 약사 레벨업과 기존 4년제와 6년제 졸업약사 간의 학문적, 세대적, 정서적 간격과 차이(GAP)를 극복하고 약사로서 동질성을 확보하는 문제가 매우 중요하다. 자칫 이 문제를 약사회나 회원들이 소홀히 하거나 방치하게 된다면 우리는 예기치 못한 어려움과 혼란에 직면할 수 있다는 것을 알아야한다. 약사회는 기존약사들의 재교육을 통한 6년제 졸업생들과의 학문적 차이를 최소화 하는 노력을 전개해야 하고 이를 위해서는 약사회가 주도하는 상설연수원의 설립과 함께 약사들이 시간과 장소의 제한을 받지 않고 필요한 교육을 상시 받을 수 있도록 하는 체제구축이 무엇보다 시급하다고 할 것이다. 일본의 경우 약대6년제를 도입하면서 대학마다 6년제 약학교육의 목적에 맞는 신교육과정(敎育課程) 또는 신 커리큘럼(curriculum)을 시행하고 기존 4년제 약사와의 학제 간극을 줄이기 위해 4년제 과정을 졸업한 약사를 위한 교육사업을 재단법인 일본 약제사연수센터를 중심으로 진행하고 있다. 이제 막 약대 6년제 시행에 들어간 우리의 실정에서 기존 약사와 6년제 신약사와의 간극을 메우기 위한 일본의 사례는 좋은 본보기가 될 것이다. 이에 재단법인 일본 약제사연수센터를 중심으로 진행되고 있는 기존 약사를 대상으로 한 신 커리큘럼 대응연수 교육사업의 주요 내용을 소개하고자 한다. 먼저 일본의 신 커리큘럼 대응연수 교육사업은 후생노동성으로부터의 위탁을 받아 일본 약제사연수센터가 일본약제사회, 일본병원약제사회, 약학대학으로부터의 전문 위원을 위촉하여 연수교육검토위원회를 발족시켜 검토하고 시행된 것이다. 6년제 과정을 졸업한 약사가 배출되는 시기에 맞추어 4년제 과정을 졸업한 약사를 6년제 약사의 교육수준으로 끌어올리기 위해 후생노동성의 보조에 의해 2007년도부터 6년제 약사가 탄생하기 직전의 2012년 3월까지 5년 간 시한으로 4년제를 졸업한 모든 약사를 대상으로 연수교육을 진행했다. 또 신 커리큘럼 대응연수 프로그램 외 졸업 후 5년 이내의 젊은 약사를 대상으로 하는 실무연수 프로그램도 검토 시행하고 있다. 연수교육검토위원회에서는 졸업 직후의 약사에서부터 경험이 풍부한 약사까지 연수 대상자의 다양성과 20만 명을 넘는 교육대상자가 많음을 고려해 지식, 기능, 태도, 각각의 습득 목적에 따라 적절한 내용의 연수교육 프로그램을 준비하는 것을 전제로 해서 검토가 진행됐다. 신 커리큘럼 대응연수교육의 프로그램은 일본 약학회가 6년제 교육과정에 대응해서 작성한 약학교육 모델과 코어커리큘럼을 염두에 두어 6년제 과정으로 확충된 임상약학 및 장기실무실습을 중심으로 각자의 경험과 시간적 여유를 고려해서 필요한 것을, 필요한 만큼, 필요한 때에 선택할 수 있도록 연수 프로그램을 작성했다. 구체적으로 자기연수(CD), 강의연수, 실무연수의 프로그램으로 구성돼 있다. ‘자기연수’는 적절한 기획에 근거해 작성된 교재를 사용해서 학습 가능한 시간을 스스로 선택해 실시할 수 있는 자기연수는 업무가 많고 바쁜 의료종사자인 약사에게는 유용한 학습 수단이다. 일본 약제사연수센터에서는 일본 약학회의 스탠다드 약학 시리즈로부터 자기연수로 학습 가능한 기본적 SBOs(Specific Behavioral Objectives, 도달목표)를 추출해 CD-ROM를 작성했다. 연수를 희망하는 사람은 CD-ROM를 구입해 자신의 컴퓨터(PC)로 공부한다. CD-ROM에는 각 도달목표마다 확인 테스트가 첨부되어 있고, 6년제 교육에서 새롭게 구성된 임상약학과 관련된 커리큘럼 중에서 특히 중요하다고 여겨지는 항목을 연수의 범위로 하고 있다. ‘강의연수’는 일본 약제사연수센터가 주최하는 강의 형식의 연수회이다. 강의 형식의 연수회를 몇 번이나 개최하는 것은 곤란해서 비디오, DVD 등의 매체를 통해서 연수회를 실시하고 있다. 그 외 종래의 일본 약제사연수센 터의 연수의 형식을 답습해 CS-TV 나 인터넷에 의한 강의도 실시한다. 내용은 자기연수에서는 학습 곤란한 응용적 사항으로서 임상약학의 8개 분야(정신과계, 심·혈관계, 호흡기계, 소화기계, 골·관절계, 대사계, 신·비뇨기계, 고위험 환자)에 대해서 그 병태에 대해 전문의 의사로부터 강의를 받고, 약력관리와 복약지도의 실제는 약사로부터 강의를 받는다. ‘실무연수’는 6년제 교육과정에 있어서는 실무실습이 졸업을 위한 필수 과목이 돼 공용시험으로 그 질이 담보되는 1개월의 사전학습에 이어 병원, 약국 각각 2.5개월씩 현장에 참가해 실무실습을 한다. 4년제 교육과정에서는 1개월 정도의 실습기간 밖에 없고 게다가 병원실습은 거의 없는 현 실정이다. 4년제 교육과정을 졸업한 약사는 그 후, 의료의 실제의 현장에서 스스로의 실무 능력을 선배약사가 행하는 것을 보면서 익히고 있지만 자신의 근무장소에서의 경험이 주가 돼 다른 직장에서의 업무 등을 알 수 없기 때문에 편향적으로 되는 것은 피할 수 없다. 그래서 스스로 경험할 수 없는 분야에 대한 연수를 선택해서 받을 수 있도록 실무연수의 프로그램을 개발했다. 실무연수는 졸업 후 5년 이내의 젊은 약사를 대상으로 해서 프로그램이 검토 돼 있다. 현재 검토 중인 연수 프로그램은 약국은 일반분야로서 처방감사, 조제, 약력관리, 복약지도로 하고 특별분야는 한방약 조제, 약국제제, 재택조제 등 업무를 편성했다. 또 병원은 일반분야로서 처방감사 및 조제, 위기관리(risk management)로 하고 특별분야는 병동업무, 치험, 의약품정보, 구급의료, 주사·영양 관리(검토 중)의 내용으로 고안돼 연수 10일간 정도로서 바쁜 약사가 연수에 참가하기 쉽게 배려되고 있다. 약국과 병원에서의 일반분야 연수는 기본적 연수이며, 처방감사와 조제 등의 기본적인 업무에 각각 한방조제나 병동업무 등의 특별한 업무의 연수를 조금씩 가미해서 전체로 10일간의 연수로 설정했다. 한방약 조제 등 중점적으로 연수하고 싶은 경우는 해당 분야의 연수를 선택해 10일간 정도의 중점적 연수를 실시하면 좋다. 실험 등을 테마로 한 연수는 6년제 과정의 실습에서도 행해지지 않기 때문에, 졸업 후 5년 이내의 젊은 약사뿐만이 아 니라, 그 이전에 졸업한 약사나 6년제 교육과정 졸업자가 수강해도 만족을 얻을 수 있다고 생각되는 내용이다.

저가구매 인센티브제가 이달부터 전격 시행됨에 따라 제약업체, 도매업소, 요양기관의 눈과 귀가 쏠려 있다. 저가구매를 통한 수익을 요양기관에 인센티브형식으로 돌려줌으로써 저가구매를 유도하고 약가 거품을 걷어내 당초 목표인 약가인하를 관철시켜 증가하는 국민 비용부담을 줄여보자는 취지로 만들어진 것이 저가구매 인센티브제(시장형실거래가제)이다. 사실 저가구매 인센티브제도는 본래 입찰병원들을 타깃이라고 보여진다. 이는 ‘바잉파워’를 통한 입찰을 통해 실제 거래 되는 저가구매를 투명하게 함으로 약가인하를 현실화하는 주된 목적을 가지고 있는 것이다. 하지만 9월 들어 시작된 부산대병원 입찰과 경희대병원 입찰을 통해 시작된 결과물을 봤을 때 이 제도는 몇 가지 문제점들이 있다. 그 원인은 대략 몇 가지로 생각해 볼 수 있다. 첫 번째 저가로 의약품을 구매한 요양기관들의 가중평균가를 근거로 가격을 인하하는 제도에서 인하하는 상한선을 둔 점이다. 두 번째는 R&D 투자 비율에 따른 메리트 제공 폭의 문제점이다. R&D 투자금액 대비 30%에서 72%까지 차등을 두고 인하 폭을 조정 해준다는 것이다. 세 번째는 병원의 의약품 사용이 원내와 원외의 비중이 10대 90이라는 점을 간과 한 것이다. 네 번째는 전체 의약품 사용량의 60%에 해당하는 약국들이 저가로 구매할 수 있는 방법이 없다는 점이다. 먼저 국내 제약산업 육성이라는 측면에서 갑작스런 가격인하로 인한 피해가 예상된다고해서 가격을 인하 하는 상한선을 설정한 점은 어느 정도 이해가 간다. 그 폭을 10%로 고정해 상한가의 99% 인하된 가격에 사더라도 그 다음해에 인하하는 폭은 최대 10%인 것이다. 결국 나머지 금액은 정부가 할인해서 산 요양기관에 70%를 제공해야만 한다. 두 번째 문제로 인한 혜택까지 포함하면 최대 3% 정도의 인하만 가능하다는 점이다. 이 상태로는 결국 그 인하 폭으로 인한 의약품 비용 절감보다는 저가로 구매한 병원이 가져가는 인센티브 규모가 엄청날 가능성이 더 커질 것이다. 삼성의료원이나 중앙병원이 2000~4000억원 규모이면 현재 입찰이 시행된 병원들처럼 저가에 사는 경우 그 수익은 70%를 인센티브로 제공 한다 하더라도 몇 천 억원에 이를 전망이다. 이를 충당해야 하는 약가인하는 결국 10%에 해당되므로 정부는 결국 재원부족 사태를 맞을 가능성이 크다. 세 번째 문제는 1원 입찰 사태를 촉발한 점이다. 병원들의 원내 처방으로 사용되는 의약품 규모가 10%이며 원내코드를 입찰을 통해 확정지어야만 원외 처방이 나가는 점을 감안하고 10%에서 1원에 낙찰을 받더라도 수익적 측면에서 90% 원외 처방에서 수익을 충당하면 실제적으로 도매나 제약은 이익이기 때문이다. 게다가 약가인하가 가중평균치를 기준으로 한다는 점에서 앞서 지적했던 인하 폭에서 제약은 절대적으로 주판알을 튕겨 1원 입찰을 용인했을 가능성이 크다. 네 번째 문제는 결국 원외 처방을 수용하는 약국의 입장에서 보면 제약은 절대적인 수익의 근원이므로 저가구매에 응할 이유가 없으며 수익보전 차원에서도 불가를 천명 할 것이 자명하다는 점이다. 처방권은 여전히 의사나 병의원이 가지고 있으므로 구조적으로 약국이 바잉파워를 활용해서 공동구매 등을 이용해 저가구매를 할 가능성은 거의 없을 것이다. 여기서 추가적인 문제점은 같은 요양기관에 공급된 제품의 가격이 규모에 따른 현격한 차이로 나타난다는 점이다. 즉 1원에 공급되는 제품이 약국에는 상한가격으로 공급 되는 것은 분명한 불공정거래다. 이로 인해 발생할 수 있는 본인부담금 차이가 만들어 낼 혼란으로 의약품을 시장경쟁체제로 만들어 버리는 결과를 초래할 가능성이 농후하다. 또한 1원 낙찰을 통해 제공된 의약품의 변칙적인 -불법이라고는 볼 수 없지만- 유통을 통해 원외로 나오는 경우 이를 막을 방법이 없으며 이런 유통은 불 보듯 뻔하게 작동 될 것이다. 병원이 사용하는 적정량보다 많은 수량을 매입하고 미사용 의약품을 다른 도매를 통해 반품내지 교품을 하는 경우 그 의약품이 약국으로 유통되고 수익을 적정하게 분배 하거나 본인부담금 차이를 극명하게 드러내는 경우 10년 의약분업 토대를 일시에 무너뜨릴 수도 있다. 의약품 사용량의 60%에 해당하는 약국의 경우 위의 지적대로 제조사의 주판알에 의한 저가구매를 통한 인센티브는 전혀 받을 도리가 없다는 것은, 3년 한시적임에도 불구하고 초기 진입부터 복지부의 의도나 시뮬레이션과는 관계없이 시장이 움직이고 있다는 점에서 실패의 단초가 될 것을 암시한다. 보험제도가 갖는 의미가 상조에 있다면 전국민 의료보험을 강제화 한 것은 건강의 부익부 빈익빈 격차를 줄여보자는 차원이라 할 수 있을 것이다. 그런데 저가구매 인센티브제도는 국민에게도 실제적인 이익이 환수되지도 않고 대형병원과 도매, 제약이 수익을 적정하게 챙겨가는 제도로 변질되어 갈 것이라는 암울한 예측은 제도 시행 초입부터 원천적 개선 내지 폐지 논란이 일 수 밖에 없음을 부연해 준다. 결론적으로 말해 저가구매 인센티브제도는 애당초 근시안적 시각 설정에 문제가 있다. 처음의 취지가 두 마리 토끼를 동시에 잡을 수 있을 것이라는 확신에서 시작된 것이라면 시행 초기에 드러난 문제점들은 시뮬레이션이나 예측 되는 문제점들은 너무 단순하게 설정하고 진행 한 것이 아닌가 하는 점이다. 큰 영향력을 행사할 제도라면 더 멀리 보되 시장을 먼저 생각해보고 정교하게 설계했어야만 했다. 저가구매 인센티브제를 통한 보험재정의 절감의 목적은 결국 약가거품을 제거해 국민들의 부담을 줄이고 이익이 되는 명분으로 가져가야 할 것이다. 그럼에도 현재 진행 중 드러나고 있는 상황들은 국민들에게 전혀 이익이 되지 못한다. 따라서 저가구매 인센티브의 조속한 보완책이 나와야 할 것이다.

얼마전 미국의 오바마 대통령이 우리나라를 의료보험의 우수한 예로 거론한 적이 있었다. 세계 유일의 초강대국이 우리의 의료보험 체계를 부러워 한다니 참으로 가슴 뿌듯하고 기분 좋은 일이 아닐 수 없다. 사실 한 이십년 전만 생각해봐도 돈 없는 사람이 아프면 서러우면서 치료도 제대로 못받는 경우가 종종 있었던 곳이 대한민국이었다. 그런데 지금은 어떠한가? 전국민의료보험제도로 이제는 암환자 본인부담률이 5%로까지 혜택을 볼 수 있는 나라가 되었다. 그런데 지금 보험재정이 점점 어려워지고 있다고 관련자들이 노심초사하고 있으며 보험재정 절감을 위해서 여러 가지 제도를 개선책으로 내 놓으며 노력하고 있다. 시장형 실거래가제도도 그 중 하나인데 이 제도는 기존의 실거래가청구제가 실효성이 없다보니 인센티브주는 것으로 제도를 보완해서 시장에서 제 역활을 할 수 있도록 했으면 하는 것이다. 그런데 이 제도에서 간과하고 있는 것이 있다. 큰 틀에서 의약품을 구매하는 축은 두 축이 있는데 하나는 병& 8228;의원이고 다른 하나는 약국이다. 그런데 병원이나 의원은 어느 정도 실효성이 있을 수 있지만 약국은 현재 시스템으로는 실효성이 없다는 것이다. 제약회사 입장에서는 약품 선택권이 있는 병원이나 의원에는 판매촉진의 목적으로 내키지는 않지만 약가를 인하해서 공급을 할 수 있겠지만 그 결과물로 상품명이 인쇄된 처방전으로 조제하는 약국에는 약을 싸게 공급할 필요가 없다는것은 삼척동자도 짐작할 수 있는 일이다. 결과적으로 연간 의약품 사용량이 8조원 정도인 약국시장에서 이 제도는 전혀 실효성이 없다는 것이다. 또한 제약회사 입장에서는 병& 8228;의원에 저가 공급을 하더라도 약국에만 제대로 된 가격에 공급한다면 약가인하는 전국누진제이므로 실제 약가인하에 미치는 효과는 미미할 것으로 판단하며 그러기 위해서는 약국공급가를 지키기 위해 노력할것이다. 미국의 한지역에서는 의약품공동구매제도(여기에는 병원,약국,의원이 다참여함)를 통해서 2~3년 사이에 15% 정도 약가를 인하한 사례도 있다. 이 제도의 원활한 시행을 위해서는 우리도 강제로 지역 공동구매제를 시행해서 약가인하효과는 효과대로 보고 현재 약국가가 우려하는 약국간 약가차이로 인한 부작용도 없애는 방법으로 제도를 보완하던지 아니면 처방약의 일부분은 성분명으로 처방해서 제약회사가 약국에도 싸게 공급할 동기를 만들던지 해야할것이다. 일선약국이 다빈도의약품들의 경우 보통 대여섯군데의 제약회사 제품을 구비하고 있는 것은 어제 오늘의 일이 아니다. 그러다보니 불용의약품이 발생하고 그 중 일부분은 제약회사로 유효기간 경과 의약품으로 반품되고 일부분 불용 폐의약품으로 소각처리되고 하는 일들이 의약분업 10년이 지난 지금에도 반복되고 있으니 참으로 답답한 노릇이고 비생산적이다 할수있다. 이번 기회에 시장형실거래가라는 제도도 살리고 사회적인 낭비요소도 없앨겸 처방약의 일부분은 성분명으로 하도록 제도를 개선하는 것이 의료보험 재정절감의 목적도 이루고 10년이 넘은 의약분업이라는 제도가 진일보 하는 것이라는 사실을 관계자들은 유념해 주기를 바란다.

지금의 실거래가상환제가 어디를 가도 조제약값이 같은 것에 비해 시장형 실거래가 제도는 약국마다 본인부담금이 모두 틀리는 심지어 같은 약국에서도 어제와 오늘 약값이 틀릴 수도 있는 것입니다. 상한가가 만원짜리인 약을 9,000원에 산다면 1,000원 마진이 생기고, 환자는 30%인 300원을, 약국은 마진의 70%인 700원을 받는 것이죠. 이것을 종합병원의 처방전에 실지로 대입해보면 엄청난 차이가 납니다. 총약제비가 100만원쯤 되는 환자의 본인부담금은 30만원입니다. 약을 10% 저가 구매했다 가정하면 본인부담금이 27만원 쯤 나옵니다. 3만원 넘는 약값차이가 난다면 환자가 가만이 있겠습니까? 환자가 옆집 약국에 들어갔다가 나오는 것을 본다면, “비싸서 나왔나?”하며, 약국은 당연히 싸게 받으려고 할 것입니다. 이것이 첫 번째 문제점입니다. 수 십 년간 약사들의 위상을 가장 엉망으로 만든 것이 난매였습니다. 제값을 받는 약사가 오히려 도둑놈이 되었는데 이제는 모든 약국이 조제약값으로 난매전쟁하라는 얘기입니다. 실제로는 계산법이 조금 더 복잡합니다. 아까는 들어가는 약이 똑같이 10% 저가 구매했을 경우이고 처방전이 넘칠 정도로 약 가짓수가 많이 나오면 A는 10%, B는 5%, C는 2%, D는 1% 등 마진률이 틀리게 됩니다. A는 상한가약과 싸게 산 약이 섞여있으면 어떻게 하실겁니까? B약을 짓다가 보니 모자라 급해서 다른 곳에서 빌립니다. 싸게 줄까요? 비싸게 줄까요? 10월1일부터 12월 31일까지 4/4분기에 사입한 약이 적용되는 것은 내년 2월부터 입니다. 같은 약인데도 할증이 다르면 사입량을 곱해서 평균을 구합니다. 그런데 중간에 약이 품절이 되어 엄청 비싸게 사입했어도 컴퓨터를 다시 고치지 않는 한 얼떨결에 할인해줘야 합니다. 약이 올 때마다 가격과 양을 평균약가로 맞춰야 하는 겁니다. 이러다 1년쯤 후에 자동으로 10% 약가 인하가 됩니다. 할인받았다고 신고했으니 당연히 약가 인하가 되는 것이죠. 너무 많은 약국들이 저가 구매했다면 20%까지 약가인하가 됩니다. 약가인하가 좋은신가요? 오히려 과거 10년 동안 무대포같이 강제 약가인하를 하여 약국에서 본 손해가 얼마나 많은지 아시지 않습니까? 또한 구입내역신고제도는 폐지가 되었습니다만 엄청 싸게 샀으면서 덜 싸게 샀다고 신고할 수도 있고 싸게 사지도 않았으면서도 싸게 샀다고 할 수도 있겠지요. 평균가격을 구해야 하므로 저가구매 인센티브를 청구한 약국은 구입내역서를 관리해야 한다고 되어있습니다. 물론 판매한 제약회사나 도매상 것하고 똑같아야 합니다. 사실 이것보다 훨씬 더 심각한 문제가 있습니다! 만약에 아까 총약제비 100만원 처방에 저가구매를 30%로 적용한다면 본인부담금이 20만원대로 떨어집니다! 여기와 동네약국과 비교가 되겠습니까? 그러나 인센티브로 30%나 받는 요양기관이 있을까요? 있습니다. 바로 병원입니다! 저가구매 인센티브제의 최대 수혜자는 문전약국도 환자도 아니고 바로 병원입니다. 병원은 원내조제를 통해 지금도 30%정도를 받고 있습니다. 1원짜리도 있답니다. 병원의 리베이트가 저가구매 인센티브제도를 통해 합법적으로 됩니다. 같은 처방이면 병원 원내조제가 약국 원외조제보다 훨씬 싸집니다. 병원에 원내코드가 있어야만 원외처방이 가능하기 때문에 제약회사는 도매상을 통해 1원에도 공급하는 것입니다. 병원원내공급으로 손해본 제약회사들이 약국에 싸게 주겠습니까? 천만에 말씀입니다! 약을 구하기만 해도 다행이겠지요! 이런 저런 이유로 점점 원내조제률이 높아만 가고 있습니다. 편하게 원내조제하면 20만원, 약국에서 지으면 30만원됩니다! 병원에서 조제하는 것이 훨씬 싸니까 선택분업하자고 할겁니다. 정부와 국민들 모두 좋아할 것입니다. 몰래 저가구매를 준비하고 있는 문전약국들이 제일 먼저 망합니다. 저가구매 인센티브제를 지금 무슨 반대하는 서명 운동한다고 해서 이미 10월 1일부터 실행이 되는 법을 막을 수는 없습니다. 하지만, 딱 한가지 방법이 있습니다. 그것은 6만 약사가 똘똘 뭉쳐 싼 약을 사지 않는 겁니다. 즉, 단 1%의 인센티브도 거부하는 겁니다. 그대신 정정당당하게 수가인하라고 하십시오! 약값을 10%인하할 수 있으면 실지로 약값을 내는 환자에게 모두 혜택이 가야 정당합니다. 조제약의 마진이 붙는 순간, 조제료는 사라질겁니다. 병원의 원내조제로 들어가는 약값이 1원이랍니다. 누가 봐도 엉터리인 이것은 명백한 병원과 병원구내약국의 담합입니다. 저가구매 인센티브제도는 이것을 정당화시키는 과정입니다. 약국을 제외하고 병원만 저가구매를 하게되면 리베이트가 되지만 약국이 섣불리 따라 하면 제도화되는 겁니다. 여기서 동네약국은 희생양이고, 문전약국은 이용만 당할겁니다. 이런 엉터리 저가구매제를 반대한다는 입장에서 싼 약은 사지도 조제하지도 말 것을 6만 약사에 강력히 제안합니다.

지난 8월8일 진수희 의원이 보건복지부 장관으로 내정되었다. 내정자는 이명박 대통령이 후보 시절 집요한 공격을 받았던 BBK사건 방어 등 현 정권탄생의 공신으로 꼽힌다. 언론에 보도되었던 그의 발언을 살펴보면 작은 정부, 감세정책 등 국정 마인드도 대통령과 다르지 않다고 볼 수 있다. 시민사회단체들은 일제히 진수희 내정자의 자질과 철학, 그리고 비전문성을 문제 삼아 복지부장관 철회를 강도 높게 요구하고 있다. 그리고 이러한 반발의 중심에는 ‘의료민영화’에 대한 크나큰 우려가 관통한다. 기획재정부는 현 정권 출범부터 의료를 통한 고부가가치 창출과 일자리 확충을 기치로 의료민영화 정책을 강하게 추진해왔다. 그 선두방안으로 영리병원 허용을 줄곧 밀어붙였다. 영리병원 도입 시 의료양극화는 물론, 건강보험제도 그 자체가 뿌리부터 흔들릴 위험성이 크다는 우려에 기획재정부는 검증되지 않고 왜곡된 사례만 되풀이했다. 기획재정부는 보험사기를 막는다는 명분하에 건강보험공단이 업무상 보유하고 있는 개인의 질병정보까지 민간의료보험사에 제공해야 한다는 입법안을 제출했을 정도로 무모하다. 보건의료에 대한 최소한의 개념만 이해하더라도 이렇듯 막무가내 식으로 나가진 못할 것이다. 의료를 공적 영역이 아닌, 시장논리로 운영하는 미국의 ‘의료재앙’을 그토록 따라가려는 경제부처와 의료시장주의자들의 집착은 편집증으로 불 릴만 하다. 우리나라의 의료비 증가율 속도는 OECD국가에서 타의 추종을 불허한다. 현행 행위별수가제 하에서 이를 통제하는 것은 불가능하다. 유럽 선진국들은 이미 20여 년 전부터 의료비증가속도를 억제하는 기본기전으로 총액계약제를 도입하였으며, 병원의 포괄수가제를 통해 이를 보완하면서 의료의 질 하락을 막는 제도적 장치도 구축했다. 이대로 간다면 우리나라는 급증하는 의료비로 건강보험이 감당불능에 빠질 수밖에 없다. 여기에 건강보험이 보장해주지 못하는 여백을 민간의료보험에 맡겨야 한다는 의료시장주의적 주장은 국가재정의 부담완화와 의료민영화라는 두 마리 토끼를 잡으려는 목적과 맞닿아 있다. 역사적으로, 경험적으로 작은 정부와 감세를 내세웠던 정부가 복지를 확충한 사례는 없었다. 경제논리와 시장주의 철학이 지배하는 마인드로 보건의료를 공공적 시각으로 접근할 수는 없다. 보건복지 분야만큼 각 집단의 이해관계가 복잡하고 첨예하게 충돌하는 곳도 드물다. 보건의료와 사회보험에 대한 경험과 전문성이 전무한 상태에서 난이도 높은 보건복지정책의 성공적 수행은 불가능하다. 우리나라의 복지예산 비중은 OECD국가 중 가장 낮은 수준이며, 건강보험 보장성은 최하위에서 더욱 하강곡선을 그리고 있다. 그리고 보건복지를 총괄하는 부처의 수장으로 내정된 인사의 과거 언행은 경제부처의 장이나 했을 법한 내용이다. 그에게서 복지철학과 경륜의 어떤 흔적도 찾아보기 힘들다. 광폭하고 야만적인 일방질주에 힘겹게 버티며 전체 국민을 위한 보건의료를 꽃피우려던 피와 땀이 진수희 내정자의 복지부 장관임명을 기점으로 자본과 경제논리에 모질게 휩쓸려 버리지 않을까 노심초사하는 이유이다.

의약분업이 시작 된 지 10년이 되었고 그동안의 시행착오를 거치면서 진행되어 온 분업의 골격들이 바뀌어 가고 있다. 특히나 올해 하반기는 쌍벌제와 저가구매인센티브제, 그리고 의약품의 구매 금융비용 인정제도로 인해 논란이 가속화 될 것으로 보인다. 의약품의 마진을 인정하지 않는 실거래가상환제를 포기하고 위 세가지 제도를 시행하는 근본적인 이유는 아무래도 건강보험재정 문제에 있지 않나 싶다. 노인인구의 급격한 증가와 만성질환 및 중증질환자의 증가, 출산율의 저하, 그리고 수가 및 의약품 가격 상승으로 인한 재정의 악화는 실제 국민들이 내는 보험료와 담배보조금, 국고 보조금으로는 감당하기 어려운 수준에 조만간 이를 것으로 보이는 바 정부의 고육지책일 것이다. 필자는 위의 문제들 중 의약품 구매 금융비용 인정 부분에 대한 세부적인 사안에 대한 제안과 더불어 우려되는 사항을 짚고자 한다. 금융비용에 대한 부분은 금융사들이 마케팅수단으로 사용하는 할부금융과 마일리지제도 혹은 캐쉬백형태로 나눌 수 있다. 할부의 경우 3개월 기준 보통 1%의 추가적인 비용이 들지만 카드사들은 전략적으로 이를 사용액에 따른 캐쉬백과 함께 사용한다. 공급자 입장에서 보면 이러한 금융비용은 주로 회전일을 단축하거나 매출을 높이는 수단으로 사용하는 것이 다른 산업에서는 일반적이다. 일단 정부에서 제시한 안을 보자. 예대금리 기준 6%를 12개월로 나누어 월달 0.5%를 기초로 3개월 회전을 기본으로 하고 1개월 단축 할 때마다 0.5%를 추가 하는 형식을 취했다. 나름 합리적인 기준일 수도 있다. 하지만 왜 하필이면 3개월인가? 약국과 제약 혹은 약국과 도매의 회전 평균일이 90일인가? 똑같은 의약품을 구매하여 사용하는 병원들의 회전일은 평균 180일에 달한다. 기준을 잡는 3개월이 우선 의아심이 든다. 물론 정부 입장에서 이 부분에 대한 기준을 잡는 일이 어렵다는 것은 이해가 간다. 도매가 제시한 안을 보면 2.1% 즉 월 0.7%를 제공 하는 것으로 되어 있다. 이는 반대로 생각 해보아야 할 일이다. 도매는 3개월 회전이면 2.1%를 제공하고도 충분한 회전에 따른 메리트가 있다고 판단한다고도 볼 수 있다. 공급자 입장에서 빠른 수금으로 인한 자금유동성 확보로 인한 메리트가 제공하는 마일리지에 충분하다는 반증이기도 하다. 더불어 카드사가 제공하는 마일리지와 공급업자가 제공하는 캐쉬백을 분리 한다고 정한 것으로 알려져 있다. 통상 카드사에서 일반인에게 제공하는 마일리지는 형태가 다양하지만 구매금액의 0.5%를 제공한다. 이는 카드사들이 가맹점에서 받는 수수료의 일부를 구매자에게 리턴하는 형태이다. 하지만 카드사의 정상적인 마일리지를 정한 기준은 없는 것으로 안다. 따라서 이러한 분리가 공급자가 카드사에 수수료 명목으로 제공하는 수수료에서 구매자에게 리턴되는 부분인지 아니면 순수히 카드사에서 제공하는 순수 마일리지인지 구분이 쉽지는 않을 것이다. 필자가 생각하는 금융비용 인정 부분의 포인트는 두 가지이다. 그 하나는 합리성이다. 약가 마진을 제공한다면 그 마진의 폭을 누구도 인정하는 수준의 합리적인 대안이 도출돼야 후일에도 문제 소지를 없앨 수 없다. 정책이라는 것이 시대적인 상황을 비추어 바뀔 가능성은 항상 존재 하지만 그래도 10여년간 유지 했던 실거래가상환제의 틀을 깨는 취지의 제도라면 조금의 문제도 간과해서는 안될 것이다. 그래서 제안을 하고자 한다. 우선 0.5% 정부안을 받아 들이는 전제 조건하에 제품이 도착 1개월 후에 결제시에는 1.5%, 2개월 후에는 1.0%, 3개월후에는 0.5%라면 즉시결제시에는 한달 결제를 미리 당겼으므로 0.5% 추가는 불가피 해 보인다. 제품도착 후 즉시결제시에 0.5%를 추가 하면 2% 수준이 될 것이다. 만일 도매협회가 제시한 1개월 후 2.1% 안이라면 2.8%가 된다. 또 한가지는 투명성이다. 약국에 관한한 팜스넷이 10년전 출범하였고 이미 3-4개 업체와 'b to c' 형태의 전자상거래를 하고 있는 약국이 전국 약국 2만개 중에 70~80%에 달하고 있는 상황이다. 또한 전자세금계산서가 내년1월이면 강제화되고 제조업이나 유통에서 의약품정보센터에 생산 및 거래실적으로 모두 보고하는 세상이다. 특정약국에 전문약에 한해 정부가 굳이 의도한다면 약국장보다 재고 현황을 더 세밀하게 파악 할 수도 있다는 것이다. 그렇다면 전자상거래를 추천한다. 의약품 전자상거래는 10년의 분업의 역사와 함께 약국시장에서는 대중화돼 있고 이미 약국 대다수가 접하고 있는 현실이다. 전자상거래를 통한 거래는 카드 결제, 그리고 즉시 결제가 아닌 선결제 방식이다. 즉, 제품이 도착하기 전에 결제가 이루어지는 방식이며 공급자는 이미 이루어진 매출에 대한 부실채권이나 잔고 관리가 불필요한 시스템이다. 이는 기업의 생리상 자금회전이 빠르기 때문에 오는 이익은 상당하다. 그리고 거래 자체가 노출돼 투명성은 당연지사이기도하다. 그럼 여기서 위에 즉시 결제가 아닌 선결제라면 추가적인 보너스가 있어야 하지 않을까? 결론적으로 금융비용 인정에 대한 세부적인 합의안 도출은 정부, 도매협회나 제약협회 그리고 약사회가 위의 두 가지 사안을 중심으로 이루어 져야 할 것이다. 누구도 손해 보지 않는 협상은 없다. 협상의 제 1원칙은 내가 손해보는 느낌이라야 비로소 테이블에서 악수를 할 수 있다. 긍적적인 합의안이 만들어져 국민들이 수긍할 수 있었으면 하는 바램이다.

어떤 산업이든지 생산과 유통이 분리되어 전문화시스템으로 운영돼야 경제순환의 효율성에 기여되는 것이다. 그래서 유통을 산업의 정맥이요, 산업의 인프라라고도 한다. 그런데 유독 우리나라만이 아직도 1차산업의 구조처럼 생산자(제약사)가 생산을 하고 유통과 판매도 직접하고 있다. 거기에 의료기관이 편승되어 의약품유통의 전문화의 길인 유통일원화제도를 가로막고 있는 현실이다. 1994년 7월부터 시행된 종합병원유통일원화 제도는 도매업계가 각고의 노력 끝에 의약품 도매유통 비중을 25%에서 54%로 확대시켰다. 그리고 작년에 이어 올해에도 도매유통이 증가일로에 있다. 이러한 도매유통업계의 선진 유통체계 확립을 향한 기대와 성과는 결국 의약품산업의 경쟁력 향상으로 기여하는 것이다. 또한, 그 힘은 결국 제약산업의 경쟁력으로 기여된다는 점에서 재삼의 변론이 없다. 도매가 유통을 책임하면 종전의「판관비 의존형 복제의약품 영업 일변도」에서「연구·개발 투자의 중요성」을 갖도록 각성시키는 것이며, 특허기술 및 국산 신약 등 의 개발을 촉진케 하는 촉매작용이 되는 것이다. 나아가 의약품 유통물류의 대형화·선진화를 유도함으로써 의약품 물류의 효율성을 향상시켜 약가안정과 국제 경쟁력을 높이는 일이다. 반면, 제약사와 종합병원 간의 직거래를 차단함으로써 불법리베이트 수수 등 거래부조리 발생을 크게 완화하고 감소시키는 것으로 예상될 뿐 아니라 쌍벌죄 제도 및 시장형실거래가제도의 안정적 정착을 위해서도 실질적으로 유통일원화제도는 반드시 필요하다. 현재와 같은 다양한 판매경로로는 능률과 효율의 경제적 측면뿐만 아니라 사회적 비용증대로 제약 본연의 임무도 기대하기 힘들 것이다. 치열한 국제적 상황에서 생존을 위해서는 생산과 유통의 역할분담이 그 어느 때보다도 절실히 요망된다. 어떤 산업이든지 산업의 성장은 생산과 유통의 균형적 성장이 동반돼야 글로벌 경쟁에서 선점할 수 있다. 절름발이 산업의 구조로 어떻게 경쟁을 하겠는가? 현재 의약품 도매유통업계가 기존의 유통일원화제도를 향후 3년간만 더 유예시켜 달라고 목소리를 높이고 있다. 앞서 제시한 명분이 아니더라도 기존의 제도를 좀 늦게 폐기하면 무슨 문제가 있는지 궁금하다. 의약품 유통일원화제도가 도매업계의 요구가 아닌 국가성장의 동력산업으로 보는 거시적인 시각, 제약산업과 의약품유통산업을 전문화하는 시각으로 보는 의약업계의 오피니언 리더들의 역할이 기대된다.

2010.7.16.에 건강보험 적용 대상 의약품의 새로운 평가·정비 방안이 제시되었다. 주요 내용은 기존의 “효능군별 경제성 평가”결과에 의한 정비는 제한점이 많아서 “성분별 평가”로 대체하여 조기에 정비한다는 것이다. 본고에서는 “기등재 의약품 평가·정비”의 과정과 쟁점 그리고 대안을 검토해 보고자 한다. 1.약제비 적정화 방안의 도입 2006.5.3. 정부는 “건강보험 약제비 적정화 방안 시행”을 발표하였다. 건강보험 재정의 효율적 활용을 위하여 제시된 동 방안의 주요 내용은 좋은 의약품의 가격과 사용량을 적정화하는 것이었다. 이를 위하여 기존의 보험적용 의약품 관리방식(Negative List System)을 선별등재방식(Positive List System)으로 변경하였다. 선별등재방식의 시행으로 일반의약품 중 복합제 742품목을 보험적용대상에서 제외하였고, 2년이상 생산되지 않았거나 요양기관으로부터 청구되지 않은 의약품 7300여 품목을 보험적용대상에서 제외하는 등 2007년까지 단기적인 목록정비를 시행하였다. 중장기적인 방안으로는 약효군별 비용·효과분석을 실시하여 등재목록을 정비하기로 하였다. 구체적으로는 2007.4에 49개 약효군으로 분류하여 의약품을 평가·정비하는 계획을 발표하였다. 이에 따라 2007년에 “편두통 치료제”와 “고지혈증치료제” 2개 약효군을 시범적으로 평가한 결과를 반영하여 급여목록에서 제외하거나 가격을 인하하는 조치를 시행하였다. 동시에 나머지 47개 약효군은 2008년부터 2011년까지 비용·효과평가 결과에 따라 정비하여 보험적용 의약품의 품목과 가격을 적정화하기로 하였다. 2.기존 '기등재 의약품 평가' 과정과 쟁점 약효군별 평가·정비 방안에 따라 2009.8에 고혈압치료제의 평가 용역이, 2009.12에는 소화성궤양용제 등 5개 효능군 평가 용역이 발주되었고, 2010.6에는 당뇨병약의 평가 용역이 공고되었다. 즉, 1개 효능군(고혈압치료제)은 평가가 완료되었고, 5개 효능군은 평가가 진행 중이며, 1개 효능군은 평가 준비 중으로 46개 효능군 중 처방량과 재정부담이 많은 7개 효능군의 의약품이 평가 단계에 포함되어 있다. 그러나 이러한 진행속도는 당초에 제시된 2011년까지 완료하려는 목표를 달성하기는 어려울 것으로 판단된다. 정부는 2010.3월에 고혈압치료제의 평가결과를 반영하기 위한 전단계로 용역결과에 대한 의견수렴을 실시하였다. 이 과정에서 연구대상 환자와 요법, 분석방법 등에 대하여 제약업계와 의료계로부터 이의가 제기되었다. 이에 따라 정부는 이해관계자가 모두 수용할 수 있는 방법론의 도출이 곤란하다는 의견을 제시하면서, 효능군별 기등재 의약품 전체를 상호 비교하는 연구의 특성상 1년이라는 기간에 약품의 특성을 고려한 평가를 수행하기가 사실상 곤란하다는 의견을 제시하였다. 동시에 연구방법과 이해관계가 복잡하여 결과 도출에 장시간이 소요되어 단기간 내에 사업을 완료하기는 어렵다는 의견도 제시하였다. 또한 평가의 지연으로 보험약품비의 절감도 지연된다는 것도 제시하였다. 그러나 이에 대하여 시민단체 등은 정부가 2008년부터 지난 3년간 평가를 게을리 하다가 장시간이 소요되고 보험약품비의 절감이 지연된다고 하는 것은 이해할 수 없다는 반응이다. 또한 고혈압치료제 평가에서 제기된 문제가 시정되어야 할 사항이라면 시간이 지연되더라도 반영하여 기본 틀을 잡아야 한다는 것이다. 동시에 이러한 이견과 지적은 현재 진행 중이거나 진행 예정인 평가에 반영하면 상대적으로 조기에 좋은 결과를 기대할 수 있다는 것이다. 3.새로 제시된 '기등재 의약품 평가·정비 방안'의 검토 정부가 새로이 제시한 기등재 의약품 평가·정비 방안의 기본 취지는 두 가지이다. 첫째는 사업을 조기에 수행하여 보험약품비를 적정화함으로써 국민의 부담을 경감한다는 것이다. 사업의 목적이 약제비 절감이므로 논쟁이 없는 간단한 평가방법으로 단기간 내에 사업을 완료하여 사회적 갈등을 줄이고 비용도 줄인다는 것이다. 그러나 건강보험이 3년이나 5년간만 지속되는 제도가 아니라는 측면에서 사업의 조기 수행 보다는 효과가 기대되고 지속성있는 틀 내에서 사업을 수행하는 것이 더 중요할 것이다. 제시된 조치가 시행되고 나면 내재되어있는 근본적인 문제인 약효군별 평가가 언제 제기되고 시행될지 모르기 때문이다. 둘째는 정책의 예측 가능성과 수용가능성을 제고한다는 것이다. 약효군별로 평가할 경우 결과의 예측이 어려워서 급여대상 의약품 품목이나 가격의 조정이 어려우므로, 기계적이고 일괄적인 평가방법이 필요하다는 것이다. 그러나 예측과 수용의 한계에 대하여 당사자인 제약사의 부정적인 주장과 견해는 당연하고 언제나 똑 같을 것이다. 자신에게 불리한 사항에 대하여 문제를 제기하는 것은 당연하기 때문이다. 기등재 의약품은 국내에서만 사용되는 것은 아니다. 따라서 선별등재방식을 운영하는 국가의 사례를 보면 어떤 의약품이 문제가 있다는 것은 제약사가 더 잘 알고 있을 것이다. 즉, 비용·효과평가 결과가 어떻게 나올 지 예측이 가능하다는 것이다. 정비기준으로는 두 가지를 제시하고 있다. 첫째는 관련 문헌과 전문가 자문결과 임상적 유용성이 부족한 의약품은 급여에서 제외한다는 것이다. 그러나 이는 선별등재방식이 시행된 2007년 이후에 조기에 시행되었어야 할 당연한 조치로 판단된다. 왜냐하면 이는 평가의 제한점으로 제시한 장시간의 연구나 당사자 간 갈등 등의 문제없이 조기에 시행할 수 있는 방안이기 때문이다. 둘째는 가격이 동일 성분 최고가의 80% 이상인 경우 보험적용에서 제외함을 원칙으로 하되, 최고가의 80% 수준으로 인하하는 경우 보험적용 대상에 포함한다는 것이다. 그러나 이 또한 2007년 이후에 조기에 시행할 수 있었던 조치로 판단된다. 2007년부터 “약제비 적정화 방안”이 시행됨에 따라 의약품 가격의 조정기준이 변경되었다. 즉, 특허가 만료된 신약의 복제약이 보험급여 대상으로 등재될 경우 기존 신약(오리지날)은 원가격의 80%로 조정되고, 첫 번째 복제약(제네릭)의 가격은 원가격의 68%(오리지날의 85%)로 정하는 기준이 시행되었다. 따라서 2006년 이전에 등재되고 복제약이 있는 성분의 원제품(오리지날)과 복제약은 정부의 조정이나 이해관계자의 조정신청에 의하여 80%와 68%로 조정될 수 있었고, 조정되었어야 할 것이다. 효능군별 정비 일정으로는 고혈압치료제는 2010년 하반기 중 건정심에 상정하고, 나머지 46개 효능군의 경우 2011년 하반기까지 고시 시행을 추진한다는 것이다. 동시에 제약사가 급여기준선까지 가격을 인하하는 경우 3년에 나누어 가격을 인하한다는 것이다. 그러나 고혈압치료제를 건정심에 상정하기 위해서는 평가과정과 결과에 대하여 제기된 이의를 어떻게 할 것인가에 대한 대안이 우선되어야 할 것이다. 그렇지 않으면 논란만 계속하다 폐기될 우려가 있기 때문이다. 나머지 46개 효능군을 2011년까지 고시하여 시행하다는 것은 약효군별 평가는 포기하고 성분별로 기계적인 가격 조정만 하겠다는 것으로 판단된다. 4.기등재 의약품 평가·정비 방안은? “기등재 의약품의 평가·정비”는 보험적용 의약품에 선별등재방식을 적용한다는 원칙 하에서 시행되어야 할 것이다. 선별등재의 선별기준은 비용효과성이다. 비용효과성은 두 가지 측면에서 평가할 수 있을 것이다. 하나는 성분별 평가로 동일 성분 의약품의 가격을 단순 평가하는 것이다. 동일 성분, 동일 제형 및 동일 함량 의약품(동일 의약품)은 가격의 비교로 보험적용 여부를 결정할 수 있다. 즉, 동일 의약품은 동일 가격이어야 한다. 복제약의 약효동등성이 입증되지 않은 과거에는 가격이 보험급여 목록에 등재되는 순서에 따라 차별적으로 적용되었다. 그러나 약효동등성이 입증된 현 상황에서는 과거의 관행을 인정하더라도 동일 의약품의 가격은 동일하거나 그 편차가 최소화되어야 한다. 2006.3에 건강세상네트워크가 동일 의약품 중에서 상대적으로 고가인 혈압강하제의 급여제외를 요청한 것이 그 예이다. 당시 동일 의약품의 최저가와 최고가의 차이가 10배나 되었다. 그러나 “약제비 적정화 방안”과 동시에 조정하겠다고 하였으나 아직까지 조정되지 않은 상황이다. 이는 금번에 정부가 성분별로 가격을 조정하겠다는 내용과 동일한 것이다. 따라서 이 조치는 원칙을 정하여 조기에 기계적으로 시행되어야 한다. 물론 제약업계의 충격을 완화하기 위하여 연차별로 점진적인 조정도 고려되어야 한다. 다음으로는 “약제비 적정화 방안”에서 제시된 “약효군별” 비용·효과 평가결과를 반영하여 비용(가격) 대비 효과적이지 못한 의약품은 성분 전체 또는 개별 의약품을 선별등재목록에서 제외하는 것이다. 물론 가격의 조정으로 비용효과적일 수 있는 의약품은 제약사 스스로의 가격조정 요청에 따라 선별등재목록에 포함시킬 수도 있을 것이다. 이러한 과정은 신약의 보험 적용여부 평가 시에 해당 신약을 동일 효능군과 비교·평가함은 물론 동일 효능군의 기존 의약품도 신약과 비교·평가하여 보험등재여부와 잔류 여부의 결정에도 적용되어야 할 것이다. 이러한 원칙과 과정은 의약품 뿐 아니라 의료재료에도 동일하게 적용되어야 할 것이다. 즉, 의료재료에도 선별등재방식이 적용되어 보험등재 여부를 결정하기 위한 평가, 새로운 의료재료에 대한 가격 협상 그리고 동일 의료재료에 대한 가격조정 등이 의약품과 동일하게 적용될 필요가 있다. 비용효과분석에 의한 보험적용 여부의 결정은 의약품에만 해당되지 않는다. 행위별수가제를 적용하는 상황에서는 의료행위에도 동일한 원칙이 적용되어야 한다. 즉, 보다 안전하고 효과적이고 경제적인 새로운 시술방법이 보험적용에 포함될 경우 새로운 시술방법이 대체할 수 있는 기존의 시술방법은 보험적용에서 제외되어야 한다. 미국의 경우는 새로운 의료행위가 신청될 경우 기존 의료행위를 평가하여 필요할 경우 기존 의료행위를 삭제하는 조치를 매년 시행하고 있다. 그러나 우리나라는 새로운 의료행위가 추가되기만 하지 기존 의료행위가 삭제되는 경우는 없었다. 의료재료나 의약품도 마찬가지이다. 이번에 제시된 성분별 평가에 따른 정비방법은 당연히 조기에 시행되어야 할 것이다. 그렇다고 약효군별 평가를 포기하거나 폐지해서도 안 될 것이다. 두 가지의 평가는 동일 의약품에 대한 가격 비교와 동일 효능군에 대한 비용 대비 효과 비교로 그 비교 대상과 기준이 다르기 때문이다. 또한 성분별 평가는 가격수준의 평가로 재정적인 측면만 강조되나, 약효군별 평가는 의약품의 효능이라는 치료적인 측면을 포함하고 있고 재정적인 측면에서도 성분별 평가 보다 파급효과가 더 클 수 있기 때문이다. 약효군별 평가에는 이미 제기된 바와 같이 방법, 시간 및 비용 등의 제한점이 있는 것은 사실이다. 따라서 선별등재방식을 활용하는 다른 나라의 사례와 그간 기존 평가에서 나타난 문제점을 보완하여 시행하는 방안을 모색할 필요가 있다.