2022년도 수가협상이 끝났다. 약국 조제료는 상대가치점수에 환산지수(원)를 곱해서 결정된다. 작년 환산지수는 90.2원이었고 내년엔 3.6% 인상된 94.2원이다. 수가협상 이후 역대 최고 인상률을 이끌어 낸 수가협상단에 박수를 보낸다. 코로나19로 인한 경기 침체로 힘든 시기를 보내고 있는 많은 회원들에게 큰 힘이 될 것 같다. 2018년에 처음으로 조제수가가 4조원을 넘었고, 2019년에는 약 4조3천억 원까지 증가됐으나, 코로나19로 인해 2020년은 다시 4조원 이하인 3조9천6백억 원으로 줄어들었다. 그러나 코로나19에도 불구하고 2020년 상반기 전문의약품 생산액은 오히려 전년 동기 대비 6% 증가했고, 효능·효과별로는 동맥경화 치료제(8천481억원, 8.4%), 고혈압 치료제(6천618억원, 6.6%), 항생제(5천826억원, 5.8%), 해열·진통·소염제(5천521억원, 5.5%), 소화성 궤양용제(5천361억원, 5.3%) 등의 순으로 증가했다. 2020년 조제수가는 2019년 대비 약 3천억 원정도 삭감됐으나, 내과계열 약품비 생산액이 주로 증가 된 것을 보면, 코로나로 장기처방전 많아졌고 처방일수 증가에 따라 1차 의료기관이 다수 분포한 동네약국의 피해가 얼마나 컸는지를 예측해 볼 수 있다. 2007년 첫 행위별 수가 통계자료가 공개된 이후, 약국 총진료비(약제비, 조제료) 비용을 보면 2007년 8조9천억 원이었고 매년 상승해 2020년에는 17조8천억 원까지 상승했다. 총 진료비 중 조제료만 보면, 2007년 2조3천억 원에서 2020년에는 약4조원 원까지 13년 동안 약 74% 상승했고, 약제비는 약 210% 상승했다. 언뜻 보기에는 약사의 가치가 볼륨 성장을 한 것으로 보인다. 그러나 모든 요양기관 총진료비(행위료) 비용에서 약국 조제행위료가 차지하는 비율을 보면 반대로 2007년 10.7%에서 2020년 6.4%로 절반 가까이 감소했다. 2007년 약국 조제수가는 약 2조3천억 원이었고, 이 비용은 모든 요양기관 총진료비(행위료) 중 10.7%의 점유율을 보인 금액이다. 그 이후 약국 조제행위료 점유율은 매년 한 번도 상승 한 적이 없고, 지속적으로 하락해 2019년에는 6.9%, 2020년에는 6.4%까지 하락했다. 결과적으로 의약분업 20년 동안 약국 조제행위료 점유율은 거의 반 토막이 났고, 모든 요양기관 총진료비(행위료) 비용에서 약국 조제행위료가 차지하는 비율을 보면 약사회 수가 인상률이 역대 최고치라고 하지만 약사 조제행위에 대한 가치 평가는 매우 저평가됐다. 이유는 20년간 약사들의 복약지도 범위가 확대되었음에도 불구하고, 신 상대가치항목으로 인정받지 못했기 때문이다. 약국을 제외한 모든 요양기관의 상대가치항목에 따른 행위별 항목수를 보면, 2001년1월 4,118개였으나, 새로운 의료행위를 매년 인정받아 2021년 2월 기준으로는 행위별 항목수가 8149개로 약 2배 증가했다. 그 사이 약국의 5가지 상대가치항목(조제료, 조제기본료, 약국관리료, 의약품관리료, 복약지도료)은 20년 동안 한 가지도 늘리지 못했고, 단지 행위별 항목수(일수별 조제수가, 가루약수가, 마약류수가)는 40개로 2000년 이후 거의 변화가 없다. 20년 전 약국 조제행위료 수가 모형은 현재 약사들의 노동에 대한 정당한 보상은 물론, 약대6년제로 인한 기회비용도 수가에 반영하지 못하고 있다. 또한 약사들의 가치를 환자들에게 입증할 가장 중요한 복약지도료는 2021년 기준 건당 990원으로 약사의 전문적인 약력관리와 특히 다상병 복합처방과 같은 처방전의 경우, 노동의 대가를 보상하는 비용으로는 턱없이 부족하다. 이젠 약사의 파이를 넓히는 방법으로 환산지수(원) 인상만으로는 불가능 하다. 결국은 타 요양기관처럼 신 상대가치항목수를 늘리는 것 외에는 방법이 없다. 약사들이 지금도 실행하고 있는 DUR 점검뿐만 아니라 다음과 같은 행위들은 신 상대가치항목으로 반드시 인정돼야 한다. 다약제관리서비스는 약사가 내국을 한 상담 대상자에게 약물사용조사 및 평가, 복용약 정리 및 폐의약품 폐기(내국환자가 복용약 전부를 지참했을 경우), 약물관리계획 수립 및 교육, 중재, 기록 등의 사회적 약물관리서비스를 제공하는 모형이다. 방문약료서비스는 약사가 환자 가정 또는 노인요양시설을 방문해 약물 사용조사 및 평가, 복용약 정리 및 폐의약품 폐기, 약물 관리계획 수립 및 교육, 중재, 기록 등의 사회적 약물 관리서비스를 제공하는 모형이다. 고도화된 DUR 약물사용 사후 모니터링 서비스는 금기 약물(병용·연령·임부) 및 노인주의 약물이 처방돼 약국 내에서 DUR 점검을 하였으나, 처방 변경이나 조정 없이 그대로 투약되는 경우 또는 고위험 약물(항응고제, 면역억제제, 치료역이 좁은 약물 등)을 복용하는 자를 대상으로 의약품 사용과정에서 부작용 발생 여부 모니터링 및 정보를 수집하는 약사 서비스 모형이다. 알레르기·이상반응 모니터링 서비스는 처방·조제된 모든 약물에 대해 발생한 환자의 알레르기·이상반응 정보를 수집하는 모형이다. 향정·마약류 정보관리 서비스는 약사가 마약류 및 향정신성 의약품을 구입, 조제, 사용, 폐기 때 해당 의약품을 마약류관리법에 따라 처리하고 마약류 취급 정보에 관한 사항을 보고·저장·모니터링 하는 서비스 모형이다. 이제부터라도 약사회는 약사의 미래 가치를 창출하고 전문성을 보장받기 위해 보건복지부와 심평원, 공단과 머리를 맞대고 진지하게 신 상대가치항목 개발에 착수하기를 바란다.

인간이 태어나 질병 없이 살다가 생을 마감할 수 있다면 그보다 더 좋은 인생은 없을 것이다. 생노병사(生老病死)라는 말이 있듯이 사람은 태어나서 늙고 병들어 생을 마감하는 것이 인생이며 일반적인 삶의 과정이다. 우리가 병원을 찾지 않고 살 수 만 있다면 좋겠지만 사실상 현대인의 삶에서는 불가능한 일이다. 단순한 감기부터 중증질환까지 각종질병과 위험으로부터 항상 노출되어 있으며, 태어나고 삶을 마감하는 장소가 대부분 병원이다. 건강보험제도와 의료 환경이 비교적 잘 되어 있는 우리나라의 경우 큰 불편없이 의료서비스를 이용할 수 있다. 다만, 경제활동이 줄어들고 소득이 감소하는 노년의 의료(간병)비는 여전히 많은 부담이 되는 것이 사실이다. 지난 한해 우리나라 전체 진료(급여)비는 약 99조원이다. 이중에 약 41조가 65세 이상의 노인인구가 치료한 진료비로 나타났다. 우리나라 전체 진료비 중 약 40%를 차지할 만큼 노년에 들어가는 의료비와 각종질병은 통계수치에서도 쉽게 확인할 수 있다. 특히, 오랜 세월 동안 치료를 해야 하거나 치매, 장애 등 신체활동이 어려운 경우 삶의 질은 현저히 떨어진다. 비용도 문제지만 가족들도 사회생활에 지장을 받거나 적잖은 부담이 따른다. 많은 국가에서 건강보험, 노인요양보험 등 사회보장제도를 운영하고 있지만 재원이 큰 부담이 된다. 또한 개인의 건강을 국가가 모두 책임지기도 어렵기 때문에 건강관리를 위해 많은 부분을 각자가 노력 할 수밖에 없다. 2019년 우리나라의 10대 주요 사망원인(2020. 통계청)을 보면 ①악성신생물(암) ②심장질환 ③폐렴 ④뇌혈관질환 ⑤고의적 자해(자살) ⑥당뇨병 ⑦알츠하이머병 ⑧간질환 ⑨만성하기도질환 ⑩고혈압성질환 순위다. 2020년 입원해서 치료한 주요 상병(2021. 심평원)을 보면 ①노년백내장 ②추간판장애 ③위장염 및 결장염 ④폐렴 ⑤치핵 및 항문주위정맥혈전증 ⑥감염성 및 기생충성 질환에 따른 선별검사 ⑦어깨병변 ⑧척추병증 ⑨무릎관절증 ⑩치매 순위다. 얼마 전 일본 의사 나가오 가즈히로가 20년간 외래환자를 보면서 지은 '병의 90%는 걷기만 해도 낫는다'라는 책을 발간했다. 저자는 병의 대부분은 걷지 않아서 발생한다고 말한다. 생활습관병(고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등) 환자, 소화기관 환자, 우울증·불면증 환자, 치매환자, 암환자, 무릎·허리통증의 정형외과 환자, 알레르기, 면역계 질환 등 현대인의 다양한 질병이 증가하는 까닭은 잘 걷지 않기 때문이며, 걸으면 이 모든 질환을 예방하거나 치료할 수 있다고 말한다. 저자에 따르면 걷기는 소위 만병통치약이다. 과학적 근거는 부족할 수 있겠지만 걷기가 그 만큼 좋다는 것을 주장하고 싶기 때문일 것이다. 걷기에 대한 효과는 인터넷에 보면 차고 넘친다. 우리는 병원 이용여부와 상관없이 매월 건강보험료를 납부한다. 이는 질병이나 부상 등에 따른 치료와 경제적 파탄을 대비하기 위해 납부하는 일종의 미래 보험이다. 그러나 이는 질병이나 부상을 얻은 후의 사후보험이기도 하다. 건강은 예방이 무엇보다도 중요하다. 사후약방문(死後藥方文)이라는 말이 있다. 죽은 뒤에 약방문을 쓴다는 뜻으로 이미 때가 지난 후에 대책을 세우거나 후회해도 소용없다는 말이다. 건강을 잃고 난후에 치료하기란 쉽지 않다. 몇 배의 시간과 노력, 비용 또한 많이 들어간다. 때문에 사후보험 보다는 건강을 지키는 사전 예방이 가장 효과적인 보험이다. 사전보험으로는 걷기보험을 추천한다. 걷기는 별도의 비용이 들어가지 않는다. 시간만 투자하면 된다. 이보다 더 좋은 보험은 없다. "시간이 없어서", "몸이 아파서", "귀찮아서"라는 이유는 각종 질병을 부르게 하고 삶의 질이 떨어지는 지름길이다. 찾아오는 질병은 어쩔 수 없지만 이를 최대한 늦추거나 예방을 통해 삶의 질을 높이고 인생을 아름답게 마무리하는 것은 자연스럽게 찾아오는 것이 아니라 개인의 노력을 통해 얻는 결과물이다. 이제는 사회적으로도 제도적인 뒷받침이 되어야 할 시기이다. 요즘 기업의 화두는 ESG(환경, 사회, 지배구조)이다. 특히 환경은 민간 기업들만의 문제는 아니다. 저탄소 친환경 정책이나 사업은 정부나 공공기관 등 모든 기관이 함께 추진해야 할 당면과제이다. 의료보험법에서 건강보험법으로 바뀌면서‘예방’이라는 개념과 사업이 포함되었기에 근거도 충분하다. 이미 삼성화재 등 민간 기업에서는 걷기를 할수록 보험료를 경감하거나 현금처럼 쓸 수 있는 포인트를 주고 있다. 공공부분인 건강보험제도에서도 예방을 위한 걷기 등 개인의 건강관리 내역을 포인트나 보험료 경감 등 저탄소 건강보험 정책을 추진해야 한다. 소요되는 일부 비용 때문에 큰 틀의 거시적인 정책을 포기해서는 안된다. 이는 가래로 막아야 하는 것을 호미로 막는 선제적인 정책이며, 고령화 사회에서 점점 늘어나는 보험재정과 사회적 비용을 절감할 수 있는 방안이기 때문이다. 마침 외부 활동하기에 좋은 계절이다. 코로나 시대로 우울증 환자가 늘어나고 있다. 따뜻한 햇살, 시원한 공기와 함께 걷기를 통해 삶의 질을 높이고, 미래 위험에 대처할 진정한 건강보험에 가입해보는 것을 권한다.

지금 국회에 여야 의원들이 ‘보험법 일부 개정 법률안’을 발의 했다. 실손의료보험은 전 국민의 66%가 가입되어 있고 보험금 청구가 빈번하게 이루어지고 있는데, 보험금 지급을 위해서는 보험 소비자가 진료비 계산서등의 서류를 병원으로부터 직접 발급 받아 보험회사에 제출하여야 하므로 번거로운 절차로 인해 보험소비자들이 보험금 청구를 포기하는 경우가 빈번히 발생하고 있어 이를 해결하기 위해 이 법안을 발의한다고 이유를 들고 있다. 실손보험 청구 간소화가 민감한 환자 정보가 전산망을 통해 실손보험사에게 전송되어 집적되는게 결코 보험가입자인 국민들에게 이득이 될 것이라는 설명은 동의하기 어렵다. 거기에 공조직은 건강보험심사평가원을 개입시켜 진료비 전송 위탁을 수행 하도록 하여 의료기관과 공조직의 전산망을 활용함으로써 보험사는 전산시스템 구축 등 별도 비용을 절감하는 이득을 안겨주고 있다. 이렇듯 실손의료보험 청구 간소화 법안은 국민을 위한 길이 아니고 보험회사에 이익 안기고 민간보험 산업의 활성화 법안이라고 생각한다. 실손보험은 가입자들의 의료이용량을 증가시키고, 그로인하여 공보험 재정 지출을 증가하여 건강보험 재정 안정화를 크게 약화시키고 있는 것이 사실이다. 실손보험이 활성화가 될수록 공보험인 건강보험은 약화되어가고 있는데 건강보험 재정을 수조원을 투입하여 운영되고 있는 건강보험심사평가원을 전송위탁기관 노릇을 시킨다는 것은 공보험인 국민건강보험을 아주 호구로 보는 것과 다름없다. 20대 대통령선거가 1년도 남지 않았다. 다음 대통령선거는 문재인케어를 이은 건강보험 보장성 강화 방안은 무엇이여야 하는지 고민이 있어야한다. 3년갱신형 구 실손보험 월보험료가 60세 257천원, 70세가 667천원이란 기사를 보았다. 부부가 같이 가입하면 보험료는 두 배가 될 것이다. 한달에 100만원이 넘는 실손보험을 들어야 하는 현실을 이 나라 노인 세대는 어떻게 감당하겠는가? 우리나라는 OECD국가 중 노인 빈곤으로 자살률이 단연 일등이다. 다음 대선 이슈는 민간 실손보험 활성화가가 아니라 건강보험 보장성을 획기적으로 올려서 노인 부부에게 한달에 100만원이 넘는 실손보험이 필요 없는 나라를 만들어야 한다. 그러기 위해서는 현재 실손보험은 건강보험 비급여만 허용하고 법정본인부담금에 대해서는 전면 중단해야 한다. 그리고 실손보험 신규 상품 판매를 중단시키고 건강보험 보장성을 90%까지 올린다면 실손보험이 필요 없는 나라를 만들 수 있다. 다음 대통령은 건강보험 보장성을 90%로 올려서 실손보험이 필요 없어지고 그래서 전 국민에게 월 100만원 이상 비용 절감을 안겨 줄 수 있는 국가 지도자가 나왔으면 좋겠다는 생각을 해 본다.

공공의료기관 중 하나인 보험자병원은 보건복지부 승인으로 건강보험법(제14조)과 정관(제62조 등)에 따라, 가입자의 치료, 건강 유지·증진, 국민보건 향상과 건강보험제도 발전을 위하여 설치한다. 2000년 고양시에 개원한 ‘일산병원’이 유일한 보험자병원이며, 양질의 진료서비스는 물론, 지역 감염병 대응, 기피진료 과목 운영(재활 등) 등 공공병원으로서의 역할도 수행하고 있다. 또한 보험자병원으로서, 건강보험 수가 개발을 위한 자료 생산, 간호간병통합서비스·신포괄수가제 등 정책 개발·도입을 선도하는 등 건강보험제도 발전을 위한 기능도 담당하고 있다. 건강보험이 지속되려면 국민들을 건강하게 만들어 의료 수요를 줄이는 한편, 적정 비용으로 양질의 의료를 제공하는 합리적인 공급자가 늘어야 한다. 공공의료기관은 과잉·과소 진료가 아닌 표준 진료를 제공하므로 그 자체로 합리적 공급자 역할을 수행하고, 민간에까지 합리적 의료제공을 확산하는 역할을 담당해야 한다. 2016년 기준으로 보험자 병원인 일산병원의 환자의 건당 진료비를 비교하면 일산병원이 16만5910원으로 동일규모 700~900병상 종합병원의 건당 진료비 22만338원 대비5만4000원 정도 저렴하며, 환자 1인당 진료비의 경우 타 종합병원 112만2161원 대비 일산병원은 87만2429원으로 25만원이 싸다. 여기에 민간병원의 비급여 항목까지 대비하면 국민들의 부담을 대폭 줄일 수 있다. 지자체가 운영하는 있는 의료원은 적자가 대부분이지만 보험자가 운영하는 일산병원의 경우 적자를 극복하고 적정한 보험 수가연구, 건강증진 추구등 많은 순기능을 하고 있다. 그래서 제2., 제3의 보험자 병원 도입 필요성은 충분하다. 그 첫 번째로 부산침례병원 보험자 병원화 구체화를 촉구 한다. 부산에 침례병원이 부도 후 폐원 된 지 5년이 넘어도 논의는 많아도 어느 것 하나 방향을 잡지 못하고 있다. 침례병원을 보험자 병원으로 전환화면 동부산권 시민들의 국민건강증진과 응급의료체계 확충, 시민들의 의료접근성 확대 이동시간, 교통비 절감, 감염병 대응으로 연간 3000억원이 넘는 편익이 발생한다. 또 약 2400명 정도 고용창출도 기대할 수 있다. 정부와 자본은 틈만 나면 원격의료 도입을 추진하고 있지만, 도시에 있는 자녀들의 시골에 있는 부모님 걱정은 원격의료가 도입되지 않아 혈압, 당뇨약을 제때 복용하지 못하는 경우가 아니라, 갑자기 응급상황 발생 시 긴급히 대응 할 수 있는 응급의료, 공공의료체계가 없다는 것이다. 은퇴를 앞두고 귀촌 귀농을 계획하는 국민들 사이에 자꾸 망설이게 하는 주요 요인 중에 하나도 갑작스런 질병으로 응급상황에서 제대로 진료 받을 수 없는 의료체계를 꼽는 것도 현실이다. 서두에 언급했듯이 보험자 병원 확충은 복지부 승인 사항이다. 부산 침례병원이 보험자 병원화 하는 것은 부산 시민과 정치권, 시민사회 단체의 숙원인데도 현실화 되지 못하고 있는 것은 복지부의 소극적인 행정 탓이라는 생각이 든다. 지금이라도 전염병과 재난대비 차원에서라도 복지부 적극적인 추진을 촉구한다.

"그 사람 참 괜찮은 사람이야!"라는 말을 하듯이 사람은 사는 동안 평가를 하고 받으며 살고 있는 존재다. 평가란 사람이나 사물의 가치나 수준 따위를 일정한 기준에 따져 매기는 것을 말한다. 음식에 대한 평가, 아름다움에 대한 평가, 사물과 자연에 대한 평가, 사람에 대한 평가 등 일상생활에서의 주관적 평가는 늘 이루어지고 있다. 학교를 다니는 동안 학업성취도 평가, 대학이나 회사를 들어가기 위한 평가(시험), 조직에서의 인사평가나 성과평가 등 객관적 평가가 있을 수 있다. 누구나 평가 없는 세상에서 살고 싶지만 사람들과 함께 살아야 하는 인간의 속성 상 평가를 떠나 살 수는 없다. 매슬로우가 말하는 인간의 기본욕구에 따르면 남에게 인정받고 싶어하는 인간의 속성 때문에 평가받는 것은 어쩌면 인간의 자연스런 삶의 과정일 수도 있다. '평가'라는 단어 자체가 부담스럽고 불편할 뿐더러 대부분의 사람들은 평가 받기를 원하지는 않는다. 평가 잣대가 다른 사람과의 비교이기 때문이다. 무인도에 혼자 산다면 필요 없지만 혼자 살 수 없는 사회적 동물이기에 평가를 떠나서는 살수가 없는 것이다. 자연인이든 사물이든 조직이든 그 어떤 것도 평가에서 자유로울 수 없다. 하지만 평가는 나의 위치와 수준을 측정하여 부족함을 채우는 과정이기도 하다. 남에게 인정받기 위해서는 그 과정을 통해 자아실현을 하고 나를 성장시키는 불편한 진실이 숨어 있다. 평가 하는 사람과 평가 받는 사람의 관계는 일반적으로 평가를 받는 사람이 약자의 위치에 있다. 그렇다고 평가를 하는 사람은 항상 좋기만 할까? 결론부터 말하면 그렇지는 않다. 평가의 기준과 방법이 공정하고 객관성이 담보되어야 한다. 평가를 하는 사람도 평가를 받는 사람으로부터 평가를 받기 때문에 더욱더 엄격하고 흠이 없어야 한다. 그만큼 남을 평가하는 것은 쉬운 일이 아닌 것이다. 힘들고 어려운 것이 평가지만 그 평가 결과에 따른 피드백과 보상이 항상 뒤따르게 되어있다. 본인의 취향과 감성에 따른 주관적 평가는 호감도, 인지도, 신뢰도, 구매력 등 유·무형의 보상과 영향이 뒤따르게 된다. 특히 객관적 평가에서는 자격이나 위치 등 사회 관계지수나 행동에 많은 영향을 준다. 평가가 힘들고 어려운 일이지만 남에게 인정받고 싶어하는 자연인으로서는 삶의 과정이자 존재의 의미를 찾는 일인 것이다. 심평원은 공공기관으로 정부의 경영평가, 고객만족도조사, 청렴도조사 등을 평가 받는다. 기관의 특성을 반영하지 못한 획일적인 잣대와 평가기준이 합리적이지 못하다는 비판과 함께 형식적이고 사회적 낭비를 초래한다는 의견이나 불만도 있다. 하지만 평가를 잘 받기 위해 업무 프로세스나 서비스를 개선하는 등 긍정적이고 순기능적인 측면도 무시할 수 없다. 심평원에서 하고 있는 요양급여의 적정성평가도 의료기관이나 의료인에게 부담과 불편이 있겠지만 의료의 질적 수준이나 서비스를 개선시키는 긍정적이고 순기능적인 측면은 부정할 수 없는 사실이다.

코로나19 대응 보건의료인력 감염관리수당 증액은 환영한다. 그러나 건강보험 재정을 활용하는 것은 적합하지 않다. 국회에서 지난25일 코로나 대응 보건의료 인력에 대한 지원 예산 960억원을 추경에 반영하였다. 코로나19에 맞서 국민의 생명을 지키기 위해 헌신하며 사투를 벌려온 보건의료노동자들의 노고에 대해 국가차원의 보상은 너무나 당연하고 오히려 늦었다고 생각한다. 그러나 보건의료인력 처우를 개선하기 위해 감염관리수당을 신설하는데 건강보험 수가를 도입한다는데 그게 무슨 말인지 이해가 되지 않고 또한 적합한 일인지도 묻고싶다. 감염관리수당을 신설하려고 건강보험 재정을 수단으로 사용하는게 상식적이지도 않고 정부가 재량으로 할수 있는 범위를 일탈하는 위법한 행위로도 보여진다. 건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 보험자이다. 그리고 건강보험 재정은 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 1. 진찰·검사 2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) 에 대해 요양급여를 실시함을 목적으로 하고 있다. 건강보험은 보험자로써 목적이 분명하므로 보건의료인력의 수당을 지급하는 일은 국가나 병원사용자의 몫이지 보험자가 부담해야 되는 범위가 아니라는 말을 하고 싶다. 더욱이 보건의료인력에 직접 지급하는것도 아니고 건강보험 숫가방식으로 지급한다면 지금까지 봐 왔듯이 온전히 보건의료노동자에 지급되지 않고 일부는 병원자본을 살찌우는데 이용 될 수도 있는 노릇이다. 지난 1월11일 대통령 신년사에서 “전국민에게 코로나 백신을 무료로 접종 할 수 있도록 하겠다”라며 “전국민 무료백신‘ 선언하였고 보건복지부는 1월말 건강보험정책심의위원회(건정심)에 코로나19 백신 접종비의 30%만 국비로 조달하고 나머지 70%는 건강보험 재정에서 충당하겠다는 계획을 내 놓았다. 적게는 3천원억부터 1조2천억원을 건강보험 재정이 소요된다. 그 뿐만아니라 2020년에 정부는 코로나19 극복을 위한 민생경제 지원 대책으로 긴급재난지원금과 건강보험료 경감 등 사회보험료 완화를 추진하여 건강보험도 1차로 5,311억을 경감하였고 국고에서 절반인 2,656억을 지원하였다. 그런데 2차 경감분 4,184억원의 50% 정부지원금 2,092억원은 아직까지 정산하지 않고 있다. 코로나19 장기화로 국가재정이 아무리 어렵다고 제도와 재정의 목적을 벗어나서 정부의 쌈짓돈 처럼 사용하고 정산하지도 않은 것은 위법행위라고 생각한다. 정부는 매년 국민들에게 3% 안팍의 보험료를 인상하고 있다. 건강보험 재정적립금은 공단 운영을 잘해서 생긴 흑자잉여금이 아니라 가난한 사람들이 병원비가 없어 치료받지 않아서 생긴 생계성 흑자이다. 또한 정부가 건강보험에 지급하지 않은 국고부담금은 지난 13년간 무려 24조이 넘는다. 문재인 케어를 야심차게 시행하고 있는 이 정부가 국고부담금이 이명박정부16.4%, 박근혜정부 15.3%이나 이 정부는 14%로 하락하고 있다. 정부는 건강보험 재정을 쌈짓돈처럼 무분별하게 사용하기 전에 법에 정한 건강보험 국고부담금 부터 한번이라도 제대로 지급하라.

지난 1월11일 대통령 신년사에서 “전국민 코로나 백신 무료로 접종 할 수 있도록 하겠다”라며 “전국민 무료백신‘ 선언을 하였다. 그리고 보건복지부는 1월말 의료정책 최고 결정기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)에 코로나 19 백신 접종비의 30%만 국비로 조달하고 나머지 70%는 건강보험 재정에서 충당하겠다는 계획을 내 놓았다. 접종비가 1회당 1만9천220원이고 총 2500만회 접종이 이뤄진다고 가정할 때 총 접종비 4085억원의 3363억원을 건강보험이 부담하겠다는 방안이다. 이것은 단순 가정이고 10세 이하 어린이를 제외하고 인구 4762명에 2회씩 접종한다면 1조 8천원억이다. 70%를 건보 재정에서 부담한다면 1조2천원이라는 금액이 소요되는 것이다. 건보재정은 문재인 케어로 매년 3조원씩 적자로 쌓이고 있고, 2024년에는 건강보험 재정 적립금이 고갈 된다. 그리고 정부는 매년 국민들에게 3% 안팍의 보험료를 인상하고 있다. 또 정부가 법으로 정해진 건강보험 국고지원은 1년에 2조원 가량 덜 지급하고 있는 실정인데 작년에 국민들은 코로나19로 병원을 덜 가서 급여비가 감소 된 것은 사실이지만 그렇다고 재정이 흑자인 것은 아니다. 2020년에 정부는 코로나19 극복을 위한 민생경제 지원 대책으로 긴급재난지원금과 건강보험료 경감 등 사회보험료 완화를 추진하여 건강보험도 1차로 5,311억을 경감하였고 국고에서 절반인 2,656억을 지원하였다. 그런데 2차 경감분 4,184억원의 50% 정부지원금 2,092억원은 아직까지 정산하지 않고 있다. 정부정책의 신뢰가 의심스럽다. 건강보험은 우리나라 대표적인 사회보험이고 전 세계적으로 인정받고 있는 자랑스러운 제도이다. 이는 국민들이 납부한 보험료를 재원으로 대부분 운용되고 있고 국민들이 일궈온 역사이기에 그 주인인 국민들의 보장성 강화 등에 사용되어야 할 재원이다. 위에서 설명한 것 같이 건강보험 재정은 정부의 쌈짓돈이 아니다. 정부가 선심성 남발용으로 사용해서도 안되고 긴급재난에 급하게 사용 할 수 도 없는 건강보험 가입자들의 보험료이다.

[박영달 경기약사회장] 보건의료기본법에서 ‘보건의료’란 국민의 건강을 보호·증진하기 위해 국가·지방자치단체·보건의료기관 또는 보건의료인 등이 행하는 모든 활동을 말한다. 여기서 ‘보건의료인’이란 보건의료 관계 법령에서 정하는 바에 따라 자격·면허 등을 취득하거나 보건의료서비스에 종사하는 것이 허용된 자를 말하며, 현재 의사, 치과의사, 한의사, 간호사, 조산사, 약사, 한약사, 의료기사, 안경사, 간호조무사등 25개 직군이 포함돼 있다. 또한 ‘보건의료기관’이란 보건의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위해 보건의료서비스를 행하는 보건기관, 의료기관, 약국, 그 밖에 대통령령으로 정하는 기관을 말한다. 다시 한 번 정리하면 약국과 약사는 보건의료기관이고 보건의료인이다. 약대를 졸업하고 약사면허를 취득한 약사의 대부분은 한번쯤 약국개설을 고민하고 계획한다. 어렵게 약국 자리를 정해 약국을 개설하게 되면 이후 사업자등록증을 신청 하게 된다. 약국 사업자등록증을 보면 국세청 한국표준산업분류표에 따라 업태는 소매(업), 업종은 양약(의료기기), 일반과세자로 표기돼 있다. 여기서 업태란 판매하는 방법에 따른 분류이고, 종목은 무엇을 판매하는 가에 따른 분류이다. 예를 들어 병의원을 보면 업태는 보건업으로, 종목은 진료과목인 소아과, 피부과 등으로 돼 있고, 의료행위는 면세사업이므로 면세사업자로 등록돼 있다. 여기서 아이러니한 것은 보건업에 조산소, 조산원, 안마시술소 등도 포함된다는 점이다. 일반인에게 소매업이란 뉘앙스는 편의점이나 동네슈퍼처럼 단순히 상품을 파는 업종으로 연상된다. 의약분업 이후 약국이 우리나라 보건의료 체계에 있어 중요한 축을 이루고 있음에도 세법상 소매업이란 분류는 약국이 동네슈퍼처럼 그저 소매상일 뿐이고 이를 좀 더 비하하면 ‘장사꾼’이라는 뜻으로 비춰 질 수가 있다. 현재 일반의약품 생산액이 차지하는 비중은 전문의약품 대비 18%에 불과한 실정이고, 시간이 지날수록 그 비중이 낮아지고 있으며, 약사법상 약국이 한약제제등 모든 의약품을 취급하고 있는데 반해, 여전히 약국의 업종은 약사법에도 없는 용어인 양약으로 돼있다. 또한 다수 약국의 주 기능이 처방조제를 통한 약료서비스인데 아직도 소매로만 약국의 기능을 평가하는 것은 시대 흐름을 반영하지 못한 분류라고 할 수 밖에 없다. 지난해 ‘보건의료인들 마스크 무상공급에 약국과 종사자들이 제외된 이유가 무엇인가?’라는 서영석 의원 질의에 대해 대한민국 경제 수장(홍남기 부총리)의 입에서 “만약 편의점에서 팔았다면 편의점 주인에게 마스크를 제공해야 하나?”라며 “약국 주인한테 제공하는 것까지는 생각 못했다”라는 말이 거침없이 나왔다. 홍남기 부총리의 이러한 의아한 반응은 보건의료기본법에 대한 부족한 이해와 구시대적 빈곤한 사고 때문이다. 안타까운 것은 단순히 한 사람의 표현 자체를 문제 삼는 것이 아니라, 이런 표현을 하기까지 정부 공직자 기저에 깔린 약사와 약국에 대한 평가와 인식이 드러났기 때문이라고 본다. 다만 소매업이나 보건업이 세법에 따른 분류이고, 업태에 따른 성실신고 대상자의 기준액에 차등(보건업은 5억이상, 소매업은 15억이상)이 있고, 단순경비율과 기준경비율에 있어서 같은 보건업 중에서도 진료과목마다 차등이 있기에, 세금 신고에 따른 편의성이나 실리적인 면에서 볼 때, 지금의 분류인 소매업이 적당하다고 볼 수도 있다. 하지만 약국이 보건의료기관이고 약사가 보건의료인이고, 주로 하는 업무와 사회적 역할에 비추어 보면 약국은 분명히 보건업에 포함돼야 하고, 세법상 문제는 차후 약국현실에 맞게 수정 보완하면 될 것이다. 결론적으로 업태란 판매하는 방법에 따른 분류이고, 종목은 무엇을 판매하는 가에 따른 분류라면, 시대정신에 맞는 약사와 약국의 정체성 확립 차원에서라도 약국의 업태는 소매업이 아니라 보건업으로, 종목은 양약이 아니라 의약품 조제, 판매로 변경돼야 한다.

부가가치세(value added tax의 약자로 VAT)란 물품이나 용역이 생산, 제공, 유통되는 각 거래단계마다 과세하는 다단계 거래세이며, 모든 단계에서 매출금액 전액에 대해 과세하지 않고, 부가된 가치에만 즉 Margin에 대해서만 과세하는 세금이다. 예를 들어 의약품 구입단가가 1000+100=1100원이고, 판매가가 1364+136=1500원이었다면 부가가치세는 136-100=36원이 된다. 우리나라는 특정한 재화 또는 용역의 공급에 대하여 부가가치세 납세의무를 면제하는 부가가치세 면세제도를 운용하고 있으며, 부가가치세가 면세되는 재화나 용역을 공급하는 사업자를 부가가치세 면세사업자라고 한다. 2020년도 기준으로 부가가치세 면세 개인사업자는 157만 명이다. 부가가치세는 최종소비자가 궁극적으로 부담하게 되는 세금으로, 사회·공익·문화 등 조세정책 목적상 특정한 성격이나 요건을 갖춘 재화나 용역의 공급과 재화의 수입에 대하여는 부가가치세를 면세하고 있다. 현재 부가가치세 면세사업자는, 의료보건용역(병의원,수의사포함), 교육용역(학교,학원), 여객운송용역, 방송통신용역, 종교, 예술, 작가, 담배사업자, 복권사업자, 금융& 10625;보험사업자 등 아주 다양하다. 또한 부가세 면세 품목은, 식용이거나 비식용으로 제공되는 농축수산물과 임산물, 수돗물, 생리대, 연탄, 우표, 공중전화, 대중교통요금, 도서, 신문, 잡지, 학술, 예술창작품, 방송, 복권, 담배, 토지, 국민주택 공급과 주택건설, 주택임대 등외에도 더 있다. 약국에서 취급하는 의약품 중 면세항목은 부가가치세법 시행령 제35조 (면세하는 의료보건 용역의 범위) 4항 “약사법에 따른 약사가 제공하는 의약품의 조제용역”에 의거해 적용되고 있으며, 조제가 아닌 일반의약품 판매는 면세 대상으로 포함돼 있지 않아 과세항목으로 이뤄져있다. 지금까지 의료보건용역은 사회적으로 공공성과 공익성을 갖고 있기에 진료비와 조제료를 국가가 통제 관리하고 있다. 처방약과 똑같은 소화제나, 소염진통제등 이라도 의사가 처방한 약을 조제할 때는 면세이고 약사가 판매하면 부가세가 과세된다. 그러나 전문의약품이건 일반의약품이건 소비자에게 전달될 때 약사의 복약지도 양과 질은 다르지 않다. 이러한 납득할 수 없는 현상은 약사에 대한 정의가 시대상을 따라가지 못하고 있기 때문이다. 60여 년 전에 제정된 약사법에 따르면 “약사(藥師)”란 약사(藥事)에 관한 업무를 담당하는 자이고, “약사(藥事)”란 의약품ㆍ의약외품의 제조ㆍ조제ㆍ감정(鑑定)ㆍ보관ㆍ수입ㆍ판매 와 그 밖의 약학 기술에 관련된 사항을 말한다. 라고 규정돼 있다. 그러나 60여 년이 흐르는 동안 약사의 역할은 약사법 제정 당시와 다르고 직무범위는 확대되고 있다. 의약분업 전에는 의사의 처방, 복약지도가 약사를 거치지 않았지만, 지금은 의약분업과 약대 6년제로 약사의 조제, 복약지도 서비스는 고도화됐으며, 이런 직무가 약료(藥療)서비스와 약사지도에 관한 행위이다. 여기서 ‘약료’란 진단적 판단을 하지 아니하고 환자가 의약품을 안전하고 효과적으로 사용하도록 약사가 행하는 모든 활동을 말하며, ‘약사지도’란 약학적 지식과 기술을 바탕으로 행하는 모든 보건지도 행위를 의미한다. 따라서 의료를 매개로 한 처방과 약료를 매개로 한 의약품 조제나 판매에서 복약지도는 소비자의 건강증진에 실과 바늘처럼 분리될 수 없는 보건의료서비스라고 볼 수 있다. 의료가 의료인의 의학적인 기술을 가지고 환자를 돌보는 모든 행위라면, 약료는 약사가 약학적인 기술을 가지고 환자를 돌보는 모든 행위라고 볼 수 있다. 초고령화, 만성질환 시대와 코로나19 감염병 사태로 국민들은 일상생활 속에서 위생 및 면역관리에 큰 관심을 가지고 있고, 자신의 건강을 스스로 챙기는 셀프메디케이션 현상이 급증하고 있다. 따라서 정부는 국민들의 부담을 줄여 약사로부터 약료서비스를 받아야 할 권리(헌법상의 건강권)를 더욱 철저히 보장해야 할 의무가 있다. 또한 지난해 코로나19 감염병 위기상황에서 공적마스크 취급과 DUR시스템입력으로 약국의 공공성을 요구하던 정부가 비록 부가가치세 면제나 소득세 감면 약속을 지키지 않았지만, 약사의 공적업무를 인정한 바 있으므로, 약국의 공공성과 시대의 흐름을 도외시하고 상인성만을 강조하는 정부정책은 즉시 시정돼야 한다. 나아가 부가가치세로 세수를 확보하여 이를 복지를 위해 사용하는 우회적인 방법보다 의약품(건기식, 의약외품은제외)에 대한 부가가치세를 없애 국민들의 약국에 대한 접근성을 높이고 이를 통해 국민의 보건후생에 기여하는 제도가 직접적이고도 우월한 정책이라고 본다. 결론적으로 정부는 의사의 의료행위와 같이 약사의 약료행위도 고도의 공익성과 공공성을 내포하고 있다는 점과 의료와의 형평성, 타 면세사업자와의 업무 비교를 근거로, 공익적 약료행위에 세금을 부과하는 것은 잘못된 정책이고, 의약품은 부가가치세법 시행령 제35조 (면세하는 의료보건 용역의 범위) 4항 “약사법에 따른 약사가 제공하는 의약품의 조제용역”에서, 조제용역을 삭제하고, 약사법에 따른 “약사가 제공하는 의약품”으로 개정되어 부가가치세 면세품목으로 지정돼야 한다.