“의료기관 영리법인화 논의는 법인약국의 법적 성격에도 직접적으로 영향을 미칠 수 있습니다” 약국법인대책위를 이끌면서 약국법인의 비영리법인화를 주장했던 황해평(37·한미약국) 약사. 건강사회를 위한 약사회 정책위원인 그는 “최근 불거지고 있는 의료기관의 영리법인화 논의는 곧바로 약국법인의 영리법인화 논리로 이어질 수 있다”며, 이같이 밝혔다. “약사사회는 그동안 수차의 논의와 공청회 등을 거쳐 비영리, 1법인 1약국, 약사만의 법인 등을 약국법인 도입의 조건으로 제시했으며, 열우당 정성호 의원의 발의로 입법화를 목전에 두고 있었습니다. 그러나 지난 4월 여야의 극한 대립과정에서 본회의에 상정되지 못하고 국회 보건복지위에 머물러 있는 상태입니다” 이런 가운데 최근 복지부에서 예상치 못했던 의료기관 영리법인화 논의가 터져 나왔고, 의료기관의 영리법인화가 추진될 경우, 의료법 규정을 준용해 약국법인의 비영리화를 주장했던 약사사회의 약국법인 문제도 자연스럽게 영리법인 문제로 이끌려 갈 것이라는 게 황 약사의 우려. “약국법인을 왜 비영리로 해야 하는지는 지난해 수 차 제기됐던 부분입니다. 다시 언급한다면 공공재인 의약품을 다루는 약국이 영리행위를 하는 공간으로 전락해서는 안되며, 동네약국의 몰락과 이에 다른 소비자들의 접근성 하락, 기업형 체인약국 등에 의한 약사의 자본에 대한 종속현상 등 여러 가지 측면에서 부작용 우려를 제기할 수 있겠지요” 그는 “의료기관 영리법인화 자체도 공보험 체제 해체, 건강보험 보장성 약화, 재벌 보험사를 앞세운 민간의료보험 활성화로 인한 건강보험의 급속한 쇠퇴 등 심각한 부작용을 낳을 수 있기 때문에 반대입장을 표명해야 겠지만, 특히 의료법 개정이 법인약국의 법적 성격을 규정하는 데 직접적으로 영향을 미칠 수 있다는 점에서 약사들이 관심 있게 지켜봐야할 쟁점”이라고 지적했다. 건약은 실제로 의료연대회의 등 제 시민사회단체와 함께 병원 영리법인화에 반대하는 캠페인에 동참하고 있다. 황 약사는 건약 내에서 이와 관련한 부분을 토의한 뒤 그동안 휴면기에 들어갔던 약국법인 대책위 참가단체에 연락을 취해 의료기관 영리법인화와 이에 따른 폐해 등을 공론화 예정이다. 그는 “약국법인 문제를 차지하고서리도 약사는 의사와 함께 의료의 한 축을 담당하는 공익적 책무가 있는 만큼, 국민들의 건강할 권리를 침해할 수 있는 정책에 대해서는 반대 입장을 분명히 표명하고, 싸워야할 사명이 있다”고 말했다.

생동성을 통과한 품목이 2,600종을 넘어섰지만 약효동등성을 인정받은 의약품의 대체조제는 여전히 잰걸음을 걷고 있다. 정부는 분업이후 생동 품목이 2,000종 이상이 될 때 성분명 처방으로 제도전환을 약속한 바 있다. 하지만 관련단체의 눈치를 보느라 제도화는 여전히 요원한 상태. 약사사회 내에서도 대체조제 활성화에 대한 필요성과 명분을 제기하고 있지만 실제 대체노력은 미진한 수준에 머물고 있다. 심사평가원의 발표내용을 보면, 지난해 생동품목의 급여청구액은 대략 6,200억원에 달한다. 그러나 지난해 약사가 가격이 싼 다른 약으로 대체조제 할 경우 약가차액의 30%를 지급하는 저가약 대체조제 인센티브 지급액은 1,800만원에 머물렀다. 인센티브 혜택을 받은 품목 수는 지난해 11월 기준 1,703종으로 늘어났지만, 대체건수는 여전히 미미한 수준임을 입증하는 데이터. '심바스타틴', 저가약 대체 최고 1만1,172원 절감 이런 가운데 대체조제가 활성화 될 경우 실제 보험재정 절감 등 구체적 효과가 발생하는 지 여부를 수치화하는 것은 의미가 있을 것이다. 하지만 관련 기관 관계자들은 구체적인 추정치를 집계하는 것이 어렵기도 하지만, 여러 변동요인 때문에 현재로써는 유의미성이 희박하다고 지적하고 있다. 그럼에도 불구하고 몇몇 성분의 최고가약을 저가약으로 대체조제 했을 때 나타나는 수치를 통해 부분적이나마 기대효과를 추정할 수는 있을 것이다. 이를 테면 다빈도 품목인 '아세클로페낙(100mg)'의 경우 최고가인 신풍제약의 '아클론정'(상한가 473원)을 최저가인 한불제약의 '아세클로정'(상한가 160원)으로 한 달분을 대체조제 했을 때, 보험재정은 9,198원, 환자본인부담금은 3,950원 등이 절감되는 효과를 기대할 수 있다. 약사들도 3,942원의 약가 차액에 따른 인센티브를 지급 받게 된다. '심바스타틴'(20mg) 제제인 하나제약 '심콜정'(상한가 1,251원)이 처방됐을 때도, 태준제약 '심바스틴정'(상한가 491원)으로 대체하면 보험재정 1만1,172원, 환자부담금 4,790원 등이 절감되고, 약사도 4,780원의 인센티브를 받을 수 있다. 다소 기계적이기는(현실과 동떨어진) 하지만 이런 방법으로 생동품목의 최고가를 최저가로 대체했을 때 기대되는 수치를 추계한다면 보험재정과 환자부담금 등에 있어 상당한 경제적 효과를 기대할 수 있을 것으로 추정된다. 대체조제 캠페인을 시작한 서울시약사회도 이 같은 방식으로 현재 대체조제 대상으로 선정한 '아세클로페낙', '세파클로', '글리메피리드', '심바스타틴' 등을 최고가에서 최저가로 대체했을 때 나타나는 기대치를 산출, 캠페인에 활용키로 해 관심을 모으고 있다. 대체조제...불용재고약 문제해결 등에도 도움 서울시약 박규동 의약분업위원장은 이와 관련 “대체조제 활성화는 정부는 물론, 환자와 약사 모두에게 이익이 된다”면서 “이번에 선정된 4개 성분을 중심으로 대체조제의 성과가 입증된다면 활성화는 물론 향후 성분명처방 조기도입을 위한 발판이 마련될 것”이라고 밝혔다. 대체조제 활성화는 또 격년꼴로 약국과 제약사, 도매업계를 뒤흔드는 개봉 재고의약품 문제 해결에도 기여할 수 있을 것으로 보인다. 지난 2003년 부산약사회 지부소속 약국당 개봉약 재고금액은 평균 350만원으로, 전국 개설약국수 1만9,000여곳에 대입하면 665억원 가량의 국가적 손실액이 발생하는 것으로 집계됐다. 물론 개봉약 재고문제를 해결하기 위해서는 소포장 의무화, 교품 활성화, 처방전목록 공개 등 여러 방법들이 동원돼야 겠지만, 대체조제를 통한 해소도 적지 않을 것이라는 게 약사회의 판단. 박 위원장은 “대체조제 활성화는 환자의 조제 용이성 증가, 불용재고약 문제 해결, 약사위상 향상 등 다방면에 걸쳐 긍정적인 측면이 많다”고 강조했다. 한편 심평원측은 “대체조제가 활성화되지 않는 데는 사후통보제 등 제도상의 문제와 약사의 의지부족, 환자들의 불신감 등 여러 요인이 작용하고 있다”면서 “특히 환자들의 대체조제에 대한 인식과 선호도를 조사해 정책에 반영할 필요도 있다”고 지적했다. 약가절감 등 경제적 측면만 고려해 정책을 추진하기 보다는 의사와 약사, 환자들의 의견을 충분히 반영해 활성화 방안을 모색할 필요가 있다는 것. 심평원 구영모 부장은 “장기복용을 요하는 의약품을 대체조제하면 분명 대체효과가 크게 발생할 수 있을 것”이라며 “그러나 환자들이 처방된 약이 아닌 다른 약물로 변경, 교체되는 것을 원하지 않을 수도 있다”고 지적했다.

창간6주년 특집-의약분업 5년 빛과 그림자 의약분업은 2000년 7월 진통속에서 시작됐다. 찬반여론 또한 끊이질 않았다. 한쪽은 의약분업을 의료개혁이라 한다. 의료계는 실패한 제도라고 맞서고 있다. 시각차는 여전하다. 분업의 최대 목적인 의약품 오남용은 과연 얼마나 줄었을까. 의료기관에서 처방을 받아 약국에서 조제하는 새로운 방식의 제도에 국민들은 적응하고 있는 것일까. 정부는 국회, 의약계, 시민단체가 참여하는 평가단을 구성해 대규모 평가작업을 진행하고 있다. 의약분업은 찬반양론을 떠나 우리 의료사에 한 획을 긋는 큰 사건이었다. 시행 5년을 맞아 총 6회에 걸쳐 의약분업을 반추해 보았다. 과거에 대한 성찰이 앞으로 나갈 수 있는 기회가 되길 진심으로 바란다. -편집자 주- |의약분업 5년의 손익계산서-의료기관| 의약분업 이후 의원급 진료수입은 5년 동안 제자리걸음을 한 반면, 병원과 종합병원급 이상 의료기관은 분업직후와 비교해 각각 7%와 30%씩 성장하며 승승장구한 것으로 나타났다. 5년의 분업 성적표를 수우미양가로 나눈다면 의원은 '미', 병원은 '우', 종합병원은 '수'인 셈이다. 건강보험심사평가원의 건강보험심사통계지표에 따르면, 2004년 의원의 기관당 진료비는 2억4,367만원으로 분업당시인 2000년의 2억3,796만원보다 2.3% 증가한 것으로 드러났다. 5년 동안 의원은 571만원, 병원은 1억 더 늘어 이를 금액으로 환산하면 연간 진료비 증가분은 고작 571만원에 그친 것이다. 2000년 분업 때의 의원의 기관당 진료비 지수를 100이라고 할 때, 2001년 113.6으로 급증했다가 2002년 106.8로 하락하고 2003년 100.4로 분업당시로 회귀한 뒤 2004년 102.3으로 정체를 벗어나지 못했다. 2001년에서 2002년 사이 진료비 증가가 갑자기 하락으로 돌아선 가장 큰 이유는 1년 동안 무려 1,832곳의 의원이 새로 문을 열면서 생긴 '개원러시' 때문이라는 설명이 가장 설득력 있다. 이렇게 동네의원의 수입증가가 정체를 빚는 동안 병원은 비록 분업직후 가시밭길을 걷다 2003년부터 서서히 진료수입 증가세를 회복했다. 2004년 병원의 연간 기관당 진료비는 15억4,775만원으로 분업 때보다 7.1%가 늘어 1억387만원이 증가한 것으로 나타났다. 의원의 분석방식과 같이, 분업 당시의 기관당 진료비인 14억4,388만원을 100이라고 가정하면 2001년 91.3%로 급락한 데 이어 2002년 92.1로 진료수입 감소의 수렁에서 헤어나오지 못했다. 그러다 2003년 100.3으로 분업당시 수준을 회복한 후 2004년 107.1로 증가세를 이어가고 있다. 병원과 의원간 기관당 진료비 격차는 분업당시 12억원에서 2001년과 2002년 11억원으로 줄어들다가 2004년 13억원으로 더 벌어졌다. 정작 분업의 가장 큰 수혜를 입은 것은 종합병원급 이상의 대형병원들이다. 300여개에 이르는 종합병원과 종합전문요양병원은 분업 때보다 연간 기관당 진료비가 무려 30.9% 증가해 50억여원의 진료수입이 증가한 것으로 나타났다. 종합병원이상 의료기관의 기관당 진료비는 2000년 164억590만원에서 2004년 214억7,714만원으로 분업전 대비 50억7,124만원(30.9%) 증가했다. 종합병원이상 진료수입 30% 증가 '고공행진' 분업 다음해인 2001년 분업당시의 기관당 진료비의 93% 수준까지 수입이 줄었다가 2002년 분업 당시로 회복한 후 2003년과 2004년 진료수입이 급증했다. 분업 후 병원급의 수입 증가에 가장 큰 영향을 미친 것이 바로 입원진료비의 급증이다. 2000년 병원급 이상 의료기관이 연간 입원진료비 규모는 3조5,038억원으로 총 진료비의 61.4%를 차지했다. 외래는 2조2,041억원으로 38.6%의 비중을 보였다. 지난 5년간 병원급이상 의료기관의 입원진료비는 분업 당시에 비해 무려 49.0% 증가해 1조7,193억원이 늘어 2004년 5조2,231억원으로 같은 해 의원의 5조4,454억원의 턱 밑까지 추격해 왔다. 의원의 총 외래진료비와 병원급이상의 입원진료비는 분업당시부터 2002년까지 거의 1조원 안팎의 격차를 보였었다. 이는 만성중증질환자가 늘면서 의원과 병원급이상 의료기관의 입원진료비 증가를 견인한 것으로 풀이된다. 의원과 병원급이상의 입원진료비는 분업 때보다 각각 53.4%와 49.0% 늘어난 반면 외래진료비는 각각 28.0%와 24.9%로 증가율이 절반 수준에 그쳤다. |의약분업 5년의 손익계산서-약국| 서울시 종로구 소재 S약국. 서울대학병원을 낀 대표적인 문전약국인 이 약국은 의약분업이 얼마나 문전약국의 조제수입 파이를 키워줬는지를 극명하게 보여준다. S약국은 분업 다음해인 2001년 총약제비가 78억8,689억원에서 2002년 92억8,941만원으로 14억여원이 는데 이어 2003년에는 2001년 대비 44.5%가 늘어난 114억348만원의 총약제비를 지급 받았다. 문전약국의 특성상 약품비가 차지하는 비중이 높다는 점을 감안하더라도 분업 후 3년 만에 무려 약제비가 35억원 이상 늘어난 것이다. 국민건강보험공단의 지급기준에 따르면 이 약국은 2001년 약제비 지급순위 7위에서 2002년 5위로 상승한 데 이어 2003년 2위로 껑충 2계단을 더 올라갔다. 약국당 약제비는 24% 급증, 조제수입은 -5% 건강보험심사평가원의 연도별 심사통계를 분석한 결과, 분업 직후인 약국의 연간 약제비는 꾸준히 증가한 것으로 나타났다. 2001년 약국당 약제비는 2억4,683만원에서 2004년 3억575만원으로 2001년 대비 23.8% 증가했다. 2001년 약제비 규모를 100이라고 볼 때, 2002년 107.0, 2003년 111.5에서 2004년 123.8로 매년 일정비율로 증가한 것을 들여다 볼 수 있다. 그러나 이 같은 약제비의 급증이 곧 바로 약국의 실질수입원인 조제행위료의 증가로 연결되지 않았다. 국회에 제출된 심평원의 자료를 보면, 조제행위료 비중은 2001년 38.36%에서 2002년 34.07%, 2003년 31.02%로 줄어들다가 2004년에는 30% 이하인 29.32%로 추락했다. 반비례로 약제비에서 차지하는 약품비 비중은 같은 기간 61.64%→65.93%→68.98%→70.68%로 증가해 약국수입 증가의 발목을 잡았다. 2004년 약품비를 제외한 약국당 연간 조제행위료 수입은 8,964만원으로 분업 직후인 2001년의 9,468만원보다 504만원이 줄어들었다. 이를 쉽게 풀어 얘기하자면, 분업당시의 조제행위료 수입을 100이라고 한다면 현재 약국의 조제수입은 당시의 94.6% 수준에 머물고 있는 셈이다. 전체 약제비는 매년 급증했지만 약품비 비중도 덩달아 늘어 조제행위료 수입은 ▲2001년 9,468만원 ▲2002년 9,006만원 ▲2003년 8,537만원 ▲2004년 8,964만원으로 분업 직후에 비해 5.4% 줄었다. 연간 조제행위료 분업직후보다 약국당 504만원 감소 2004년 약국이 청구한 총약제비는 6조1,676억원으로 2001년의 4조5,742억원보다 무려 34.8% 증가했다. 4년 동안 늘어난 1조5,934억원의 약제비는 약품비는 늘고 조제행위료는 줄었다는 점에서 약사들보다는 상당한 부분이 제약사로 흘러갔다고 추정할 있다. 연간 총약제비에서 뽑아낸 연도별 조제행위료 총액을 보면 ▲2001년 1조7,546억원 ▲2002년 1조7,227억원 ▲2003년 1조6,860억원 ▲2004년 1조8,083억원으로 분업 이후 2만여 약국이 가져간 실질적 조제수입은 537억원에 그친다. 이 같은 조제수입의 정체는 결국 약국들이 일반약 판매 등 비처방품목과 건강기능식품과 한약판매 등에 눈을 돌리게 만들었다. 이를 반증하듯 최근 약사대상으로 벌인 설문조사 결과, 약사의 91.8%가 '건식을 취급하고 있거나 취급할 계획'인 것으로 나타났고, 건식이 약국경영에 도움이 된다는 응답이 95%에 달했다. 전문가들은 “결국 분업의 최대 수혜는 대형유명병원을 위시한 종합병원들과 그 앞에 개국한 문전약국이다”며 “병의원 처방범위에서 멀어진 약국들은 도태되거나 부수입원으로 건식, 한약 등 보험권 바깥에 신경을 쓰게 됐다”고 설명했다.