내년도 보험급여 수가를 결정하기 위한 건강보험공단과 의약단체 샅바싸움이 본격적으로 시작됐다. 건보공단과 의약단체들은 20일과 21일 이틀간 1차 수가협상을 연달아 갖고 탐색전에 열을 올렸다. 이번 협상은 새 정부 보건의료정책과 지속사업인 보장성강화가 긴밀하게 엮이고, 단체별 집행부 내부사안들이 연계돼 여느 때보다 긴장감이 고조되고 있는 분위기다. 추가재정 규모가 확정되지 않은 현 시점부터 유형별 쟁점들이 수면 위로 속속 들어나고 있는 형국이어서, 오는 23일 추가재정안이 논의될 재정소위를 기점으로 유형 간 순위싸움이 불거질 전망이다. ◆의원 = 의원급 의료기관 수가협상을 담당한 의사협회는 이번 유형별 수가협상 전체의 '키 맨'으로 부상했다. 새 정부 정책인 4대 중증질환 전액 국가보장과 지속사업인 보장성강화 사업을 재정난 없이 무난하게 진행하기 위해서는 비급여 관리와 동시에 의료체계의 대대적 개편이 불가피하기 때문이다. 의협은 자칫 공단과 수가계약이 성사되지 못하고 복지부 건정심에 상정될 때 닥칠 악재를 놓고 벌써부터 주판알을 튕기는 모양새다. 사상최대의 건보재정 흑자와 더불어 조기협상으로 인해 국고지원과 예산책정 시점이 6월로 협상과 근접해 있어 예상-실제 수입 간 격차를 좁힐 수 있다는 기대감도 상존하고 있다. 실제로 건보공단도 이 같은 의협의 계산에 맞춰 페이스를 조절하고 있다. 1차의료 활성화에 적극 공감을 표하는 동시에 행위량 증가 등 근거자료에 기반하면 섣불리 곳간 문을 열 수 없다는 입장. 공단 측은 "흑자요인은 경기불황에 따른 의료기관 이용 저하와 연말정산 보험료 유입에 따른 일시적 수입 증가 등 다양하다"며 "재정 흑자에 기여한 근거도 없이 수가를 인상할 수 없다"고 못박았다. 따라서 의협의 협상 막바지 행보에 맞춰 타 단체들의 타결 양상도 급박하게 변화할 것으로 전망된다. ◆병원 = 병원급 의료기관 전체의 수가를 담당하고 있는 병원협회는 이번 수가협상에서 최대 악재를 떠안고 있다. 먼저 4대 중증질환 전액 국가보장과 밀접하게 연계돼 있다. 이 질환이 대부분 병원급에서 이뤄지고 있고, 논란이 불거졌던 3대 비급여 문제에 대해 정부가 '투트랙' 방식으로 해결하겠다는 의지를 분명히 하고 있기 때문이다. 비급여는 병원경영에 있어 중요한 수입원으로, 그간 수가협상에서 회계자료 투명화 등 끊임없이 공방이 돼 온 사안이라는 점에서 공단 협상 테이블에서나, 결렬 시 건정심 논의 단계에서나 지속적으로 불거질 것으로 보인다. 토요가산 문제 외에는 병원이 기대할 수 있는 호재는 사실상 전무한 셈이다. 정부의 의료체계 개편이 병원에 불리할 수 밖에 없는 데다가 지난해 2.2%라는 사상최대 인상치는 병원급 수가인상에 악재가 될 전망이다. 김윤수 회장의 임기가 얼마 남지 않은 상황에서 협상 결과가 집행부 재집권을 위한 상징적 성과가 될 것이란 점도 병협 입장에선 최대의 쟁점이 된다. 때문에 병협은 여느 협상 때보다 더욱 긴장감이 감돌고 있다. 실제로 병협은 21일 1차 협상을 앞두고 같은 날 오전 기자회견을 열어, 자체조사 결과 경영수지 203억원 적자임을 적나라하게 밝히는 등 절박함을 드러냈다. 반대로 공단과 재정위 입장에서는 이 같은 상황이 유형 내 수가차등화 등 부대조건을 추진할 수 있는 동력으로 작용될 전망이다. ◆약국 = 약국은 정책적으로 6월 토요가산 확대 논의와 연계돼 있다. 협상주체인 약사회는 '결렬불가' 기조를 계속해서 전략적으로 유지할 계획이다. 그렇다고 약사회가 현 상황을 호재로 보고 있는 것은 아니다. 지난해 유형별 최고치인 2.9%라는 사상최대치의 인상률을 받아낸 데다가, 토요가산 확대에 약국이 필수적으로 포함된다고 장담할 상황도 아니기 때문이다. 또 내부적으로는 조찬휘 집행부 출범 이후 가시적으로 내보일 첫 성과가 수가협상이라는 점에서 공단과의 샅바싸움을 처음 겪는 협상단의 심리적 압박이 큰 상황이다. 때문에 약사회는 1차의료 활성화 정책 기조에 맞춰 약국이 할 수 있는 기여도 등 수가인상 당위성을 주장하고 있다. 이를 뒷받침 하기 위해 약사회는 추후 공단이 내세울만한 가능한 모든 경우의 근거자료를 미리 산출하고, 반박안까지 준비해 놓은 상태다. 그러나 지난해 약국 대체조제 활성화 부대조건 성과가 가시화 되지 않은 상황에서 공단에 재정건전화 기여도 부문을 설득할 명분을 찾는 것은 쉽지 않은 상황이다. 처방전에 의존적인 한계 탓에 공단-의협, 공단-병협 간 협상 갈등이 불거질 때, 그 파장을 피해가기란 쉽지 않다는 점에서 이번 협상도 순탄치 않을 전망이다. ◆치과·한방 = 이번 협상에서는 치과와 한방도 보장성강화와 긴밀하게 얽혀 있다. 치과 유형을 대표하는 치과협회는 의약단체 중 협상단 교체가 없어 가장 안정적인 협상 기조를 유지하고 있다. 그렇다 하더라도 악재는 있다. 지난해 노인 완전틀니 급여화에 이어 하반기 치석제거와 부분틀니 급여화로 인해 재료대 산정과 예상 추계에 있어 정부와 일부 이견 차가 두드러지고 있는 것. 임플란트 급여화 등 지속적인 보장성강화 선상에 놓이면서 일종의 '급여 과도기'에 있다는 점은 경영에 또 다른 악재로 드러나고 있지만, 이를 공단에 설득할 수 있을 지는 미지수다. 궁긍적으로 보장성 확대로 입을 수혜가 예정됐는데, 일순간의 악재까지 순순히 수가로 보전해줄 리 만무하기 때문이다. 협상단의 능력이 관건인 상황이다. 한방을 대표하는 한의사협회는 첩약과 천연물신약 논란으로 내부 갈등이 아직 수그러들고 있지 않은 상황이다. 강성 집행부 출범으로 대대적인 대정부 협상이 필요한 시점이지만, 협회 내부 관점에서 무엇보다도 이번 수가협상 결과가 새 집행부에 대한 첫번째 신임으로 번질 수 있기 때문이다. 한의계를 둘러싼 이 같은 쟁점들이 타 유형과 비교해 협상에 큰 영향을 주지 않고, 밀접하게 연계되지 않다는 점에서 또 다른 악재를 예고하는 대목이다.