고혈압·당뇨병 치료·관리 역할을 일차의료기관 중심으로 고도화시키는 정부 사업계획이 구체화 됐다. 보건복지부가 최근 발표한 '일차의료 만성질환관리 시범사업'이 그것이다. 이 사업은 지역사회 일차의료 시범사업의 고도화된 것으로 '케어플랜' 강화와 중간점검·평가 추가, 교육 상담 다양화, 환자관리 영역 확대와 핵심 전담인력인 '케어 코디네이터' 도입이 가장 큰 특징이다. 의원급 의료기관 의사와 간호사가 주 인력으로 구성되며 영양사도 추가 고용할 수 있어서 운동과 영양, 금연 등 생활습관 전반을 교육·상담·관리 하게 된다. 여기에는 비록 약국이 제외돼 있지만 장기처방이 많은 만성질환자를 중심으로 사업이 이뤄지기 때문에 이 사업을 하는 의원 인근의 약국가는 예측 가능한 처방전 유입이 예상된다. 다만 진료 현장에서는 환자본인부담금 10%가 신설되는 것에 적잖은 부담을 느끼고 있다. 이에 대해 보건복지부 복지부 김국일 건강정책과장과 박형근 추진단장(제주의학전문대학원 의료관리학교실 교수)은 12일 낮 세종청사에서 가진 전문기자협의회 브리핑을 통해 본인부담금 신설은 궁극적으로 의사의 책임성을 높여 의료서비스의 질 향상에 기여 할 것이라고 내다봤다. '3분 진료'로 오명이 높았던 그간의 진료행태 또한 케어플랜과 케어 코디네이터 등 세밀화된 기전으로 대폭 늘어날 것으로 전망했다. 다음은 김 과장과 박 단장과의 일문일답. ▶케어 코디네이터(간호사) 고용은 선택사항인가? 김국일 과장(이하 김) "참여하는 의원마다 수용하는 환자 인원이 다를 수 있다. 예를 들어 100명 미만의 환자를 보는데 케어 코디네이터를 고용할 수도 있고 의사 혼자 감당할 수도 있다. 자율에 맡기려 한다. 시범사업의 목적은 의원급에서 만성질환관리 의료비 지출이 계속 감소하고 있어서 '동네의원 살리기'에 대한 고민의 일환이다. 즉, 동네의원을 살리려면 의료의 질을 향상시켜야만 한다. 그래야 환자들이 만성질환 진료를 받으러 대학병원에 가지 않게 된다. 환자들이 의원의 서비스 질을 믿고 신뢰할 수 있으면 계속 여기서 치료받을 수 있다는 콘셉트다. 케어 코디네이터는 환자 입장에서 자신의 만성질환에 대해 의사가 꾸준히 관리해주고, 동네의원에서도 가능하다는 인식을 심어주면 안착하는 것이다. 그 차원에서 도입한 기전이 케어 코디네이터다. 시범사업 1년 후 본사업으로 넘어가는데, 그 사이 평가도 진행해 수가를 재산정할 계획을 세웠다. 이미 발표한 1~2차 사업 상황을 보고 추후 (케어 코디네이터 고용 의무여부는) 어떻게 할 것인지 고민할 것이다." ▶의원급은 간호사보다 간호조무사 채용이 더 많다. 현실적으로 가능한가? 박형근 단장(이하 박) "간호조무사는 등록관리나 간한단 문진보조 등은 가능하겠지만 전문교육 훈련이 되지 않았다. 현재의 교육수준에서 간호조무사를 포함하는 건 어렵다. 추가적 교육과 훈련이 필요하다는 것엔 모두가 동의할 거다. 문제는 절차와 과정을 제한된 시간 안에서 만들 방법이 없었다. 간호사 고용의 경우 현장에서 종일 근무가 아니더라도 파트타임 간호사가 있을 것이고 소위 '베이비붐' 은퇴 연령 간호사 인력 여력이 있어서 상황은 더 지켜봐야 한다. 일단 가장 적합한 인력은 간호사고, 준비인력은 영양사라고 판단했다. 운동지도와 신체활동 부분과 심리상담 관련 부분까지 있지만 아직 이부분은 도입이 어려워 지금 발표한 수준으로 시작하려 한다. 진료 확대 등은 적극 검토할 예정이다. 또 간호사 고용이 그렇게 적다고 볼 순 없다. 집계 결과 내과 전문의 의원은 간호사 고용이 29%나 되고 가정의학과도 15%로 나타났다. 실제 현장에서 고용의 형태는 다양하게 나타날 것으로 전망한다." ▶케어 코디네이터 수가 규모는 1개월로 보면 얼마나 되나? 박) "등록자 300명 기준으로 인건비 월 300만원 정도 생각했다. 일정기간 고혈압, 당뇨 환자수가 이정도 될 것이고, 1인당 30만원으로 가정하고 계산하면 300명 환자에 9000만원이 된다. 1명당 인건비는 감당 가능할 것이란 전제로 수가를 개발한 것이다. 다시 말하지만 케어 코디네이터는 다양한 방식으로 접근하고 고용될 것이다." ▶케어 코디네이터는 간호사다. 주사 투여 등 다른 업무도 가능한가? 박) "그것은 건강보험제도에서 다룰 수 있는 문제가 아니다." 김) "케어 코디네이터는 의원에서 제대로 된 간호사와 코워크를 해보자는 개념으로 접근한 것이다. 예를 들어 100명 미만의 환자를 수용하는 의원에서 간호사를 고용했다면 이 사업으로만 고용한 게 아니지 않겠나. 의사-간호사간 계약의 문제다. 정부가 강요할 수 없다." ▶기존의 지역사회 일차의료 시범사업 등 만성질환관리제 참여 환자와 연계는? 김) "기존에 있는 사업까지 최종 4개 시범사업을 통합하는 게 목표다. 연계성 측면에서 지역을 선정하고 환자 동의 하에 참여하는 방식이다. 본인부담금이 신설됐기 때문에 기존 환자도 동의만 한다면 가능하다. 이번 사업은 케어플랜과 정보기록이 핵심이다. 기존 환자들은 동의 한다면 그 자료를 새 전산 DB에 이동해 혈압과 혈당을 모니터링하게 된다. 의료기관 중복 등록은 안 된다. 다만 환자는 본인부담도 생기고 등록도 새로 하기 때문에 새 케어플랜은 일부 유예할 계획이다." ▶본인부담금 10%가 신설돼 환자뿐만 아니라 사업을 설명하는 진료 현장도 부담을 느낄 것이다. 박) "그간의 시범사업들은 본인부담이 없었기 때문에 책임감이 떨어진 게 사실이다. 본인부담이 갖는 의미는 견제 기전이 생긴다는 것과 입소문 효과일 거다. 이 부분이 어떻게 보면, 진입장벽이기도 하지만 의료서비스의 질 향상과 책임성을 높이는 효과도 있다고 본다. 기존 사업과는 다른 양상으로 전개될 것이다." 김) "이번 사업에서 의사가 본인부담 부과 부분을 환자에게 설명해야 하는 입장이 된다. 여기서 나름의 성과가 나타난다면 유지 또는 개선이 이뤄질 거다. 정부는 예상 밖으로 사업 목표가 달성되지 않는다면 수가와 본인부담을 재조정할 것이다" ▶'3분 진료' 오명이 있다. 이 사업으로 개선될까? 환자 수 감소 우려도 있는데. 김) "기존 시범사업 평가 결과를 살펴보니 통상 3분에서 10분으로 진료시간이 늘어났다. 개선된 것이다. 참여한 의사들도 10분 진료에 익숙해졌다고 말했다. 개인적인 생각으론 3분 진료보다는 교육이 중요하다. 당뇨의 경우 첫번째 교육이 중요하다고 관련 학회에서도 강조하고 있다. 사실 중장기적으로 의원의 입장에서 이 부분을 원하기도 한다. 전체적으로 봐야 할 거다. 환자 수가 줄어든다면 수가가 변동될 수도 있다." ▶'가짜 청구'에 대한 페널티는? 김) "시범사업 기간에는 여러가지를 봐야 한다. 예를 들어 환자 등록만 하고 가짜 청구를 한다면 페널티는 본사업에서 줄 수 있다. 모니터링에서 로그 기록이 남기 때문에 다 들여다볼 수 있다. 그러나 신뢰를 갖고 진행하려 한다." 박) "그 부분은 등록할 때 환자본인부담금이 있기 때문에 살펴볼 수 있을 거다. 확실하게 말할 수 있는 건 기존 시범사업과 다를 것이다."