[건강정책연구원 이슈페이퍼] 정부가 약제비 비중을 낮추기 위해 다양한 방식으로 정책 개입해도 효과를 거두지 못하는 건 의약품공급자와 의료공급자 간 담합가능성, 과다한 약국 조제행위료 보상, 고가 항암제 등의 관리상의 어려움 등이 상존하기 때문이라는 지적이 나왔다. 이규식 건강복지정책연구원장은 9일 발간한 '이슈페이퍼: 의료개혁을 위한 제언을 통해 이 같이 밝혔다. 이 원장이 앞으로 연재할 의료개혁시리즈 중 첫번째로 부제목은 '보건의료체계 전면적인 새판이 필요하다'의 내용이다. 이 원장은 먼저 국내 보건의료체계의 장점으로 4가지를 거론했다. 편리한 의료이용, 소득계층 및 지역 간 의료이용 형평성 실현, 발전된 의료기술 등이 그것이다. 이 원장은 그러나 이런 여러가지 장점에도 불구하고 국내 보건의료체계는 공중보건, 건강보험제도, 의료공급체계 등 전반적인 문제점이 있다고 지적했다. ◆공중보건분야=공중보건사업의 중요성이 망각돼 메르스와 같은 신종 감염병 유행 때 거의 손을 놓고 있을 지경이었다고 지적했다. 특히 공공보건의료법에서 '공공보건의료'라는 한국형 용어를 사용해 공중보건을 공공의료에 포함시키는 우를 범해 공중보건의 기능이 상실되도록 만들었다고 주장했다. 보건의료자원이 주로 의료에 치중하고 있어서 국민들이 건강관리를 의료에 주로 의존하는 것도 문제이고, 이 결과 의료이용 형평성은 매우 높은 편이지만, 건강형평성은 지역 간, 소득계층 간 큰 차이가 발생하는 문제를 초래하고 있다고 지적하기도 했다. ◆건강보험제도=건강보험에서 제공하는 보험급여가 포괄적이지 못해 의료기관은 소위 3대 비급여(일반 비급여, 선택진료, 상급병실)를 활용하는 영리적 활용 공간이 넓어졌고, 국민들의 신뢰를 얻지 못하고 정부 정책이 걸핏하면 의료민영화로 매도당할 소지를 만들었다고 지적했다. 또 진료비 지불방식이 행위별수가제로 돼 있어서 의료공급체계의 개혁을 뒷받침하지 못하는 문제도 있다고 했다. 행위별수가제는 서비스가 분절적으로 제공되는 급성질병에서는 유효하지만 연속적인 서비스가 요구되는 만성질병구조에서는 적절하지 않다는 것이다. 의료기술 발전으로 새로 개발되는 의료서비스나 의약품 등의 급여와 관련한 신의료기술 관리가 미흡한 것도 문제라고 했다. 특히 의약품과 치료재료의 관리시스템이 미흡해 국민의료비 증가를 관리하는데 허점이 있다고 했는데 이유는 이렇다. 의약품이나 치료재료는 일반적인 재화와 달리 환자가 아니라 의사 처방에 의해 구매가 결정되기 때문에 의약품이나 치료재료 공급자와 의료 공급자 간 담합 가능성이 있어서 실거래가제도가 실효성을 갖기 어려운 문제가 있다. 또 전문의약품 약국 조제와 관련해 기술료 및 관리료로 5가지 항목이나 인정하고 있어서 비용 부담이 과다해지는 점이 있고, 최근에는 고가 항암제 등이 보험급여에 포함되고 있어서 의약품의 가격관리를 제대로 하지 못할 경우 고가 의약품이 보험재정을 위협하는 문제가 등장할 우려가 적지 않다. 이 원장은 약제비 비중을 떨어뜨리기 위한 다양한 정부의 정책 개입이 효과를 거두지 못하고 있는 것도 이런 이유들 때문이라고 했다. 아울러 의료수가를 상대가치로 책정하면서 상대가치가 균형을 취하지 못함에 따라 의료행위가 왜곡되는 문제도 있다고 지적했다. 무엇보다 2000년 건강보험을 통합한 후 보험재정은 전국민이 같이 사용하면서 재정을 조달하는 방법인 보험료 부과방법이 근로자와 지역주민이 달라 재정조달의 형평성 문제가 제기되고 있는 건 시급이 개선이 필요하다고 강조했다. 또 보완형 민영보험 가입확대와 의료이용 증가, 의료이용자의 도덕적 해이, 경직되고 비효율적인 제도운영 등도 문제점을 꼽았다. ◆의료공급체계=인구고령화와 생활습관 변화 등으로 질병구조가 복합만성질병으로 바뀌어 연속적인 서비스(continuum of care)가 요구됨에도 불구하고 의료공급체계는 여전히 급성기 질병에 부합되는 분절적 서비스 제공체계로 돼 있어서 환자들이 의료기관 이용을 많이 할 수밖에 없는 구조를 만들었고, 이로 인해 의료비 증가를 부채질하는 문제가 있다고 했다. 같은 맥락에서 상병구조 변화와 인구고령화가 의료공급체계를 병원 중심에서 지역사회 중심체계로 전환할 것을 요구하고 있지만, 지역사회로 전환할 수 있는 공급체계가 전혀 마련되지 못했다고 지적했다. 또 의료서비스 제공에서 가장 중요한 역할을 하는 의사에 대한 교육이나 훈련 방법이 1977년 당시와 큰 변화가 없어서 만성질병에 대처하기 위한 연속적인 서비스 제공이 어려운 것도 문제라고 했다. 공공병원 정체성 부재나 요양기관 당연지정제 등도 문제점으로 거론했다. 이 원장은 종합적으로 "우리나라의 보건의료체계가 많은 장점에도 불구하고 문제점이 많은 것은 사회의료보험제도를 처음 도입했던 당시부터 이념을 제대로 설정하지 못하고 단순히 시혜적인 차원으로만 간주해 형편되는 대로 문제를 고쳐나가는 방식으로 오늘에 이르기까지 제도를 운영했기 때문"이라고 평가했다. 그러면서 "앞으로 제도 개혁을 위해서는 문제가 왜 발생했는지 원인 진단부터 하는 게 중요하다"고 했다. 구체적인 원인으로는 ▲사회의료보험제도 도입의 이념 부재 ▲패러다임 전환의 시기 상실 ▲공중보건 접근 전략의 문제 ▲건강보험의 의료서비스 구매자를 이용자로 착각 ▲진료비 지불제도 개혁에 대한 오해 ▲건강보험수가의 적절한 역할에 대한 인식 결여 ▲공공의료 개념의 부적합성 ▲의학교육의 중요성에 대한 이해 부족 ▲의료체계의 스튜어드십/거버넌스의 불합리 ▲장기적인 보건의료발전계획의 부재 등 10가지를 꼽았다.