청구오류 사전점검 서비스로 올해 상반기 1456억원의 재정지출을 예방한 것으로 나타났다. 사전점검서비스 항목도 2014년 628항목에서 827항목까지 늘어났는데, 심평원은 점검항목 확대·정비를 통해 요양기관에서 보험급여 청구 내역 접수 전, 자가점검으로 청구오류를 막아 원활한 청구·심사·지급이 이뤄질 수 있도록 할 계획이다. 박혜정 건강보험심사평가원 심사운영실 청구관리부장은 10일 '2017년 보건의약전문 출입기자 워크숍'에서 지난 2003년 5월 수정·보완서비스 운영을 시작으로 2011년 11월부터는 전체 요양기관에 대해 사전점검서비스를 확대했다고 설명했다. 사전점검서비스는 2014년 628항목을 시작으로 매년 증가해 올해 11월 현재 827항목에 제공되고 있다. 박 부장은 "항목으로 보면 작아보이지만, 각 항목 당 코드가 수 천개 되기 때문에 제공하는 양이 어마어마 하다"며 "올해 상반기 청구오류 예방률은 89.6% 수준"이라고 했다. 심평원이 최근 국회에 제출한 청구오류 사전점검 서비스 이용률을 보면 2014년 13.6%, 2015년 9.5%, 2016년 14.1%, 2017년 상반기 10.8% 등으로 나타났는데, 프로그램을 사용하는 요양기관들의 종별 격차가 심했다. 이와 관련 박 부장은 "의원급 이용률이 낮은 이유는 진료내역이 단순하기 때문"이라며 "단가 오류, 치료 및 증빙재료 미제출, 면허번호 오류 등 단순 불일치 등이 점검 대상이 되는데, 향후 홍보를 통해 이 같은 문제 한 개가 발생해도 사전점검서비스를 이용할 수 있도록 집중적으로 홍보하겠다"고 했다. 또한 종합병원의 이용률 증가의원인으로는 점검시간 단축을 꼽았다. 박 부장은 "과거 상급종합병원에서 점검시간이 10시간 이상 걸린다는 지적을 해왔다. 다양하게 점검을 걸어두면 과부화가 걸린다는 것"이라며 "단독시스템을 마련해 1만건 기준 점검시간이 1/3 정도 단축시켰다"고 했다. 1만건의 청구를 사전점검 한다면 기존에 2시간 걸리던 점검시간이 40분으로 단축된 것이다. 박 부장은 "앞으로 점검항목 확대 뿐 아니라 청구오류 다발생기관 대상 방문상담 등 찾아가는 상담서비스를 실시할 것"이라며 "요양기관 컨설팅 확대, 현장중심 서비스 안내 강화 등으로 청구오류 예방사업에 요양기관의 참여를 유도할 것"이라고 말했다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 10일 HIRA 시스템에 대해 국제표준화기구(ISO)에서 제정한 정보보호 관리체계(ISO27001) 글로벌 인증을 받았다. 심평원은 HIRA 시스템(심사·평가시스템, DUR시스템, 국민포털, 진료비포털 등)의 정보보호 관리체계 전반에 대해 세계 3대 인증기관인 DNV GL Group의 심사를 받은 뒤 인증을 획득했다. 이번 인증 획득을 계기로 HIRA 시스템의 정보보호 관리체계가 국제적 수준임을 인정받음으로써 향후 HIRA 시스템의 해외수출 확대에 큰 도움이 될 전망이다. 심평원 강평원 경영지원실장은 "정보보호 관리체계(ISO27001) 인증을 계기로 HIRA시스템의 정보보호 안전성을 확보하고 신뢰 수준을 더욱 높이는 등 정보보호 관리역량을 지속적으로 강화해 나가겠다"고 밝혔다.

병의원 인터넷 전산청구를 비롯해 제약·도매 일련번호 즉시보고를 할 때 사용하는 심사평가원 전산 정보시스템이 내일(11일) 오전부터 만 하루동안 일시중단된다. 각종 청구·보고 업무를 비롯해 인력·장비 신고 등 보건의료자원 통합포털까지 포함되기 때문에 이 시간 전산업무를 피하거나 업무 시간대를 조율할 필요가 있다. 심사평가원은 전산 정보 시스템점검 기간을 11일 오전 9시부터 12일 오전 9시로 계획하고 청구 또는 보고 접수하는 요양기관과 제약·도매 업체들이 연계 사용하는 각종 프로그램과 시스템 서비스를 일시 중단한다고 밝혔다. 10일 사용자 기준으로 살펴보면 시스템별 중단 시간대가 각각 다르다. 먼저 요양기관 전자 청구포털과 요양기관 업무포털, 보건의료자원 통합신고포털은 11일 8시부터 12일 오전 9시까지 사용 불가하다. 주로 저녁시간 대 청구 업무를 하는 약국가나 일부 개원가의 숙지가 요구된다. 사전점검 서비스의 경우 11일 밤 11시부터 12일 새벽 3시까지 중단된다. 의약품 일련번호 보고 서비스는 11월 낮 1시부터 밤 21일까지 중단된다. 제약·도매 업소들의 업무시간대와 겹치기 때문에 이 점 또한 즉시보고 시 주의해야 할 것으로 보인다.

건강보험심사평가원이 2019년 10월 2사옥 이전을 완료한다. 현재 서울에 잔류하고 있는 인원 1000여명 전원 원주 이전을 마칠 계획이다. 심사평가원은 10일 '2017년 보건의약전문 출입기자 워크숍'을 열고 2사옥 건립 추진현황을 밝혔다. 심평원이 현재까지 국토교통부에 확인한 결과, 지방으로 이전한 공공기관 가운데 2사옥을 착공하는 기관은 심평원이 유일하다. 착공은 오는 20일부터 진행되며, 준공은 내후년 10월이 목표다. 2019년 11월부터 시운전에 들어가 12월까지 이전을 완료하게 된다. 심평원은 지난 2015년 12월 원주 1사옥으로 1차 이전을 완료했었다. 김창호 경영지원실 신사옥건립팀장은 "2사옥 인력은 상시 고용인원의 130%로 설정했다. 2015년 본원 근무 2140명에서 1사옥 이전을 마친 1145명을 제외한 995명을 기준으로 1294명을 수용할 수 있도록 했다"고 밝혔다. 하지만 이전 당시 예정된 1145명에서 현재 1사옥에 근무하고 있는 인원은 1328명으로 늘어난 상태다. 때문에 2사옥만으로 전 직원을 수용할 수 있을 지 의구심도 제기된다. 예산 1514억원(대지 211억원)이 투입되는 2사옥 건립은 화성개발이 맡았다. 김 팀장은 "지난 2012년 1사옥 설계완료 이후 4대중증질환 건강보험 보장성 강화 등 정부정책 수행관련 인력이 대폭 증가하면서 기존에 설계된 1사옥 규모로는 전 직원 수용이 어려운 상황이 발생했다"며 "당시 인력 수용을 위해 1사옥 공사를 중단하고 설계를 변경할 경우 1단계 지방이전 시기가 지연될 수 있었다"며 2사옥 건립추진 배경을 설명했다. 앞서 심평원은 복지부, 국토부, 기재부, 지자체 협의결과 조속한 지방이전을 위해 당시 공사중인 1사옥은 예정대로 건립하고, 잔류인력은 2사옥을 추가 건립해 단계별 지방이전이 이뤄질 수 있도록 결정한 바 있다.

'심평원장과 데이트'. 데이트라는 표현이 딱 어울리는 행사였다. 8일 오후 1시. 건강보험심사평가원 인재경영실은 '임직원이 함께하는 백운산 둘레길 소통데이트'를 준비했다. 매년 진행하는 임직원 문화소통 프로그램 일환인데, 이 행사에는 사령탑(원장)의 특성이 고스란히 드러난다고 한 직원은 말했다. 전임 원장 시절에는 연극, 전시회 관람 등의 프로그램으로 문화소통이 주를 이뤘다. 반면 김승택 원장은 걷고, 뛰는 몸으로 직접하는 행사가 많다. 가을 단풍이 절정을 이룬 요즘, 김 원장은 심평원 본원이 있는 강원도 원주의 백운산을 소통데이트 장소로 선택했다. 백운정 쉼터까지 왕복 8km 코스. 각 부서마다 사전신청을 통해 60여명의 직원에게 '원장님과 1일 데이트 찬스'가 주어졌다. 직원들이 신명나게 일할 수 있는 심평원을 만들겠다던 김 원장과 직원들의 데이트는 어땠을까. 기자가 소통데이트 소식을 접한 건 불과 백운산으로 떠나기 1시간 전이었다. 심평원 직원과 가진 점심 식사 자리에서 "오늘 원장님과 등산을 간다"는 이야기를 전해 들었다. 서울사무소에서도 수십명의 직원이 버스를 타고 원주로 내려오고 있다고 했다. 보건복지부 산하 공공기관장 교체로 뒤숭숭한 분위기 속에서 꾸준히 소통행보를 하고 있는 김 원장의 행보가 궁금해 따라나서기로 했다. 1조부터 6조까지 '소통 미션' 수행하며 등산 백운산 입구에 막 도착한 직원들은 서로 어색해하는 기색이 역력했다. 2500여명의 직원이 근무하는 기관에서 다른 부서 직원들과 대화하는 일은 많지 않다. '연식(?)'이 짧은 직원은 말할 나위없다. 거기다 올해 입사한 신규직원들까지 모여 어색한 상황에서 자기소개 하기에 바쁜 모습들이었다. 1조에서 6조까지 조장을 뽑고, 구호를 정하고 오후 2시부터 백운산 둘레길을 걷기 시작했다. 처음엔 서로 '어색열매'를 먹은 듯, 조용조용 걸어가던 직원들이 4개의 미션 중 첫 번째 미션장소에 도착하자 달라진 모습을 보였다. 1차 미션은 '점프샷'. 미션 중간중간 '임원 또는 가장 예쁜 꽃과 조원 전원 사진촬영'이 있었는데 점프샷에서 원장을 독차지 한 건 5조였다. 김 원장은 최선을 다해 점프를 했고, 다른 조보다 빠르게 출발했다. 그때부터였다. 여기저기서 "원장님, 저희 조로 오세요"라는 소리가 들렸다. 자연스레 원장과 사진을 찍고, 함께 걸으면서 소통을 할 수 있는 시간이 마련됐다. 이야깃거리는 다양했다. 연애부터 가정 소사, 업무까지. 직원들은 원장과 격의없이 담소를 나눴다. 임원이 들어간 사진은 한 장이면 충분했지만, 직원들은 매 사진촬영 때마다 "원장님"을 외쳤고, 김 원장 또한 자연스럽게 직원들 사이에 섰다. 김 원장은 자신의 말보다 직원들의 말을 듣는데 더 집중했다. 경청하는 모습과 특유의 소탈한 웃음이 긴장감을 풀어줬다. 소통데이트가 통했을까. 오후 2시부터 시작한 산행은 4시 30분이 넘어서야 끝났다. 직원들에게 피곤한 기색은 찾아볼 수 없었다. 서로 못다한 이야기 꽃을 피우며 마지막 '포토스토리' 미션을 수행했다. 신규직원으로 첫 심평원 직원 행사에 참여했다는 이승목 법규송무부 주임은 "처음 온 자리라 떨렸지만, 서로 소통할 수 있는 뜻깊은 시간을 보낸 것 같다"고 말했다. 김하늘 국제협력단 주임 역시 "다양한 부서에서 근무하는 직원들을 만나 이야기할 수 있는 기회를 만들어줘서 감사하다"고 인사를 건넸다. 김 원장은 문화소통 프로그램으로 취임 후 본원 뿐 아니라 10개 지원을 순회 방문하면서 직원들의 참신한 목소리를 들으려 노력하고 있다. 심평원 직원들이 다 함께 참여하는 다음 행사는 연말에 예정돼 있다고 한다.

한미약품의 국산 폐암신약 올리타정(올무티닙)이 오는 15일부터 건강보험을 적용받을 것으로 전망된다. 보건복지부는 건강보험정책심의위원회에 올리타정 등재안 의결을 요청했다. 앞서 올리타정은 지난 1일 건정심에 상정됐지만 임상시험기간의 불확실성을 해소하도록 협상을 보완하라는 심의 결과가 나와 지난 2일부터 8일까지 추가 보완협상이 진행됐다. 9일 관련 업계에 따르면 추가된 부속합의는 현재 제출된 3상 임상시험기간까지 보험 급여하는 걸 원칙으로 하고, 시험기간이 연장될 경우 1년 이내에 추가적으로 급여기간을 연장할 수 있도록 하는 내용이다. 임상시험기간은 2020년 6월30일까지로 돼 있다. 또 한미약품이 식약처에 임상 연장을 신청한 경우 건보공단에도 통보하고, 급여기간을 연장하려면 임상자료 제출기한 이내에 신청하도록 했다. 만약 정당한 사유없이 부속합의를 이행하지 않으면 급여목록에서 제외될 수 있다는 내용도 포함됐다. 이 같은 부속합의는 앞으로 올리타정과 같이 '임상시험 조건부 허가'를 받은 약제에 동일하게 적용될 전망이다. 부속합의가 추가된 것 이외 의결안은 지난 1일과 같다. 올리타정 200mg과 400mg 2개 품목 모두 동일하게 상한금액은 2만5000원이다. 급여적용 예정일은 당초 계획보다 9일 늦어진 오는 15일로 정해졌다. 연간 청구금액이 '캡'을 초과하면 초과금액 중 일정비율을 환수하는 총액제한형 위험분담제 계약을 맺은만큼 올리타정은 건보공단으로부터 사후관리도 받는다. 한미 측은 건보공단이 3개월마다 고지한 환급액을 1개월 이내에 납부해야 한다. 등재 후 3년이 지나면 위험분담 대상여부 등에 대해 약제급여평가위원회 재평가도 받는다. 위험분담계약기간은 4년이다. 한편 올리타정 경쟁약물인 아스트라제네카의 타그리소정은 지난 7일 약가협상이 타결돼 건정심 의결을 기다리고 있다. 대면심의에서 원안 의결되면 다음달 중 곧바로 급여 개시될 전망이다.

이번달 약국 14개소가 현지조사를 받는다. 대신 현장조사가 아닌 서면조사로 이뤄진다. 건강보험심사평가원은 13일부터 25일까지 12일간 건강보험, 의료급여 정기 현지조사를 실시한다고 밝혔다. 건강보험 현지조사는 요양병원 1개소, 의원 1개소, 한의원 1개소, 치과의원 4개소에 대한 현장조사와 약국 14개소, 의원 4개소에 대한 서면조사로 진행된다. 현장조사 대상은 입·내원일수 거짓 및 증일청구, 비급여 이중청구, 기타 부당청구 등, 서면조사는 약국 처방·조제료 야간가산 불일치 사유, 방사선 단순촬영 증량청구 여부확인 등의 혐의로 대상이 됐다. 같은 기간 동안 의료급여 현지조사도 함께 진행되는데 종합병원 2개소, 병원2개소, 요양병원 2개소, 의원 3개소, 한의원 1개소 등 총 10개에 대해 현장에서 조사가 이뤄진다. 의료급여 현지조사 대상은 의료급여 절차규정 위반청구, 미근무 비상근 인력에 따른 부당청구, 기타 부당청구 등의 의혹을 받고 있다.

[KFDC법제학회 추계 학술대회] 문재인케어가 국민의 기대에 부응하기 위해서는 약제 등 급여 접근성을 해소하고 의료에 국한돼 있던 서비스를 약국까지 확장시켜 사각지대를 보완해야 한다는 제안들이 나왔다. KFDC법제학회가 오늘(9일) 오전부터 진행 중인 '건강보험 정책과 R&D, 규제과학'을 주제로 한 추계학술대회 중 '건강보험 보장성 강화 정책과 국민보건' 주제 패널들은 '문재인케어' 발전을 위한 환자 접근성과 약사(약국) 서비스 향상 전제조건들을 제안했다. "생명직결 신약 사각지대…긴급 건보급여제 필요" 토론자로 참석한 환자단체연합회 안기종 대표는 이번 보장성 강화 정책에서 환자들의 신속 약제 접근성 보장이 취약하다고 지적했다. 생명과 직결된 항암신약의 경우 신속한 시판허가와 건보 급여화가 필요함에도 불구하고 OECD나 독일 등 선진국보다 느려 결과적으로 급여화만 기다리던 환자들이 약제를 투약받지 못하고 죽어가는 경우가 발생한다는 얘기다. 또한 고가 항암제나 희귀질환치료제 등을 대상으로 RSA 등 약제접근성 향상 기전은 있지만 일부 질환에 국한돼 있어 범위가 제한적인 문제도 있다. 이에 안 대표는 문제인 정부에 '긴급 건강보험 급여제도' 도입을 제안했다. 이 제도는 획기적 항암제의 경우 식약처 시판허가와 심평원 급여를 동시신청해 동시결정하는 내용을 골자로 한다. 식약처가 해당 약제를 허가할 때 급여 신청이 동시에 이뤄져, 시판과 함께 환자들이 건보급여가 적용된 약값으로 치료받을 수 있도록 하되, 이후 제약사와 건보공단이 약가협상을 완료 한 후 차액을 정산하는 것이 세부 내용이다. 이렇게 되면 약값을 임시로 결정해야 하는데, 선진국 7개국 또는 OECD 회원국 중 3개국 이상 동시 등재 시 등재 최저가로 임시약값을 결정하거나 3개국 이상 미등재 시 약제급여평가위원회에서 임시가격을 설정해 주는 것으로 결정을 하는 방법이 있다. 이후 있을 건보공단과의 약가협상에서는 경제성평가 결과 등을 토대로 최종 공식 결정하되 해당 암환자는 약가협상 절차 지연이나 결과와 상관없이 급여 혜택을 받으면서 항암치료를 받을 수 있는 이점이 있다. 임시약값과 약가협상 후 최종 등재가격 간 차이가 발생할 경우 차액을 사후정산하면 된다. 환급형 RSA의 경우 사후 환급절차를 거치기 때문에 건보공단에서 행정적으로 가능하다는 것이 안 대표의 설명이다. 또한 안 대표는 허가범위 초과의약품 사용에 있어서도 개선이 필요하다고 강조했다. 안 대표는 아바스틴 사례를 예로 들며 "IRB 없는 의료기관에서도 허가초과 일반 약제 비급여 사용 사후승인제도를 이용할 수 있도록 허용하면서 남용방지 방안을 논의하거나 제약사로 하여금 해당 약제를 신속하게 허가신청을 하도록 강제하는 제도 도입도 필요하다"고 밝혔다. 이와 함께 그는 획기적 신약 사용 접근성을 높이기 위해 초기 임상 중에 사용할 수 있도록 하는 조기 허가제도도 제안했다. 안 대표는 "생명과 직결된 획기적인 신약의 경우 2상 임상시험 완료 이전에도 식약처에서 시판허가를 해주는 제도 도입을 제안한다"며 "우리나라는 허가초과 의약품 비급여 사용이 증가하고 있기 때문에 사회적 논의가 필요하다"고 강조했다. "의료 서비스 국한 보장서비스 약국에 눈 돌려야" 대한약사회 이모세 보험위원장은 지난 정부에서 모든 의료보장 서비스가 의료인 위주로 국한돼 저비용 고효율의 약국과 약사서비스가 관심 밖으로 밀려났다는 점을 강조했다. 이 위원장은 "지난 정부는 물질(의약품) 등에 대한 예비급여 필요성을 강조하지만 정작 약사 서비스에는 관심을 갖지 않았다"며 "감염병 사태가 발생했을 때에도 이를 다루는 '의료관련 감염협의체'에 식약처와 약사가 빠져 있었다는 건 문제가 있다"고 지적했다. 이번 '문재인케어'에서 제시된 보장성에 대해서도 약사와 약국 서비스가 부족하다는 게 이 위원장의 지적이다. 일본의 경우 심지어 후발의약품(제네릭) 조제료가산과 마약·향정약 조제료 가산, 재택 환자 조제가산 등 다양한 역할을 부여해 급여권에서 약사 서비스를 관리하고 있다는 점은 질병과 인구노령화가 유사하게 진행되는 우리나라에 좋은 예시가 된다고도 했다. 이에 이 위원장은 현재 비급여 항목으로 돼 있는 약사서비스 항목을 급여로 끌어올려 관리하면서 시범사업으로 진행 중인 많은 약국사업을 급여에 편입시켜 새 보장성강화 정책에 반영돼야 한다고 제안했다. 비급여 항목의 경우 국민행복카드(고운맘카드) 약국 사용 확대와 만성질환 교육 상담료(급여) 약국으로 확대, 당뇨병 자기관리 소모품 지원 대상과 범위 확대, 약국 한약제제 급여적용 등이 언급됐다. 이와 함께 이 위원장은 세이프약국 약력관리와 약국기반 금연, 심야약국, 달빛어린이약국, 자살예방 게이트키퍼, 방문약사, 의약품안전사용교육 등 지금도 진행되고 있는 여러 약국 서비스를 급여화시켜 효율성과 성과를 높여야 한다고 강조했다. 약가인하 매몰 경계…간접세 등 재원 다원화 필요 제약산업계 입장에서는 '문재인케어'로 인한 보장성강화가 기대반우려반일 수 밖에 없다. 급여보장성이 확대될 수록 약제 사용 증가가 예측되지만, 역으로는 재원조달에 약가인하 등 급여의약품 규제가 활성화 될 수 있기 때문이다. 제약산업전략연구원 정윤택 대표는 '문재인케어'에서 우려점으로 제시됐던 재정조달 문제와 건강보험 재정 추계를 감안할 때 수입재원 다양화와 지출 효율화 노력이 필요하다고 강조했다. 재원조달을 위해 무리하게 약가인하 제도를 활용해 제약사 이중고의 부작용이 발생해선 안되기 때문이다. 현재 약가인하 기전은 심평원과 건보공단의 급여절차 과정인 사전관리, 사용량-약가연동제와 적응증 추가 시 약가인하, 약가일괄 인하등 여러 사후기전까지 더해지고 있다는 점에서 약가인하가 재원조달의 축이 돼선 안된다는 것이다. 이를 위해서는 담배세 등 간접세와 주세, 유류세, 패스트푸드 등 건강에 영향을 끼치는 간접소비세 발굴, RSA 활성화, 경증 환자부담금 인상을 통한 중증 중심 보장성강화 등을 제안했다. 정 대표는 "이 모든 논의들은 거버넌스에 대한 사회적 합의가 중요하다"며 "이해관계자가 모여 협의체를 형성해 합의를 이뤄나갈 필요가 있다"고 강조했다.