[발사르탄 성분 함유 의약품 교환 관련 요양급여 비용 청구방법]환자가 2018년 처방받은 발사르탄정 80mg 30일분을 15일분 복용 후 남은 15일분을 가지고 약국에 내원해 다른 고혈압약제 15일분을 재조제 받은 경우 청구는 어떻게 해야 할까?건강보험심사평가원 의약품안전대책추진단은 20일 '발사르탄 성분 함유 의약품 교환 관련 요양급여 비용 청구방법, 세부작성요령 및 질의응답'을 홈페이지에 공개했다. 만약 판매중지가 이뤄진 고혈압약을 환자가 의료기관에서 다른 약제로 재처방 받은 경우 약국에서 재조제가 이뤄지는데, 이때 환자 본인부담금 5000원은 면제된다.구체적으로 처방전에 단가 525원의 발사르탄 성분 고혈압약 15일치가 담겼다면, 총 약품비 7875원에 약국관리료 580원, 조제기본료 1350원, 복약지도료 900원, 처방조제-내복약 15일분 5610원, 의약품관리료 560원 등 총 1만6870원의 요양급여비용이 발생하게 된다. 여기서 환자본인부담률 30%인 5000원을 제외하면 약국은 총1만1870원의 급여를 청구할 수 있다. 환자가 발사르탄 성분 함유 의약품 15일분 재처방전과 함께 감기 상병으로 타이레놀정 160mg 처방전을 가지고 약국을 방문한다면, 발사르탄 조제건은 1만1870원을 청구하면서 동시에 감기 상병은 환자로부터 본인부담금 30%를 받고, 나머지 금액을 청구하면 된다.각각의 관리료, 조제료 등의 행위료를 청구할 수 있는 것이다. 환자가 가루약으로 처방·조제 받은 발사르탄정 80mg과 타이레놀정 160mg 30일분을 15일 복용하고 남은 15일분을 가지고 약국을 방문한다면, 이때 환자 부담이 면제되는 항목은 약국 조제료 등이다. 약품비는 환자가 부담해야 한다.한편 발사르탄 성분 함유 의약품 청구시 명일련단위 특정내역 구분코드 MX999(기타내역)에 'V/발사르탄'을 기재해야 한다. 기존 청구와 중복되는 경우 중복처방 사유를 줄번호단위 구분코드 JT012 또는 처방내역 단위 구분코드 CT001에 기재해 청구해야 한다.재처방과 조제시 내원일자는 재처방과 조제가 이뤄진 일자를 기재해야 하며, 타 상병 진료 후 처방이 이뤄지면 분리해 청구하고 반드시 발사르탄 관련 재처방 청구명세서에 'V/발사르탄'을 기재해야 한다.발사르탄 성분 함유 의약품이 가루로 혼합돼 있는 기존 약을 교환할 경우 전체 의약품을 하나의 처방전으로 발샐하며 MX999(기타내역)에 'V/발사르탄'을 기재해 청구해야 한다.

내달부터 리피토 복합제인 리피토엠정 등이 보험급여 약제목록에 등재된다.고혈압·고지혈증 치료제 복합경구제 가운데 '암로디핀+로수바스타틴+텔미사르탄' 3제도 보험급여에 대거 등재되면서 이들의 약제 급여기준 대상 약제에 이름을 올린다.보건복지부는 내달 1일자 적용을 위한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시개정안을 19일 행정예고 했다.먼저 신설되는 약제 성분을 살펴보면 리피토엠정 등 메트포르민과 아토르바스타틴 복합경구제 12품목의 등재가 확정되면서 이들 약제의 허가사항을 고려해 단일제 병용투여에서 복합제로 전환하는 경우에 한해서 급여가 인정된다.주사제의 경우 판상건선에 사용하는 약제인 탈츠프리필드시린지주가 등재 예정으로, 가이드라인과 임상문헌 등에 따라 급여기준이 설정됐다.6개월 이상 지속되는 만성중증판상건선 환자(만 18세 이상 성인)가 대상으로 ▲판상건선이 전체 피부면적(Body surface area)의 10% 이상 ▲PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상 ▲MTX(Methotrexate) 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여했음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 ▲피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장자외선(UVB) 치료법으로 3개월 이상 치료했음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 조건부 급여를 적용받을 수 있다.단피부광화학요법(PUVA)과 중파장자외선(UVB; Ultraviolet B)에 모두 금기인 환자는 PUVA·UVB 관련 조건을 제외한 나머지 조건을 충족하는 경우에 급여 적용이 가능하다.형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 치료제인 레파타주프리필드펜도 등재가 예정됨에 따라 국내외 허가사항과 학회 의견, 가이드라인, 임상문헌 등에 따라 급여기준이 설정됐다.이 약제는 만 12세 이상의 소아와 성인 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에서 조건을 모두 만족할 경우 HMG-CoA reductase inhibitor와 Ezetimibe에 병용투여할 수 있다.고혈압·고지혈증 치료제 복합경구제 급여기준 대상에 '암로디핀+로수바스타틴+텔미사르탄' 3제 복합제인 텔로스톱플러스정 등 21개 품목이 내달 급여 등재가 예정됨에 따라 새롭게 급여기준에 추가된다.이밖에 대웅졸레드론산 주사액 5mg/ 100ml 등 졸레드론산 5mg/100ml 주사제의 국내외 임상진료지침과 임상연구문헌, 전문가 의견 등을 참고해 투여 대상과 횟수를 확대한다.투여 대상은 현행 65세 이상 폐경 후 골다공증 환자 중 대퇴골 골절 1개 이상 또는 척추골절 2개 이상인 환자에서 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우로 넓어진다. 투여 횟수는 추가 2회까지 인정되는 현행 조건에서 투여가 계속 필요하다면 총 6회까지 인정하는 것으로 확대된다.

백일해균 노출 후 예방요법에 항생제(Azithromycin, Erythromycin, Clarithromycin, TMP-SMX)를 투여할 때 전액본인부담 항목이 추가된다.약제는 지스로맥스, 에리스로캡슐, 클래리시드필름코팅정250mg, 셉트린정, 셉트린시럽 등이다.보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 일부개정을 오늘(19일)부터 적용한다고 밝혔다.먼저 변경 내용을 살펴보면 지스로맥스정 등 아지스로마이신 경구제 투여 시 허가사항 범위를 초과하더라도 백일해 감염이 의심될 경우 환자가 약값 전액을 부담해 투여받을 수 있도록 했다.에리스로캡슐, 보령에릭캡슐 등 에리트로마이신 경구제와 클래리시드필름코팅정 250mg 등 클래리스로마이신 투여 시에도 백일해 감염이 의심될 경우 같은 기준으로 투여 가능하다.셉트린정, 셉트린시럽 등 설파메톡사졸400㎎과 트리메소프림80㎎ 경구제의 경우도 허가사항 범위를 초과해 투약받아야 할 때 주폐포자충폐렴(Pneumocystis jiroveci (formerly P. carinii) pneumonia) 고위험군(이식, AIDS, 항암화학요법 등 면역기능저하 환자)에 예방목적과 백일해 감염이 의심되는 경우 약값을 전액 본인부담으로 설정했다.

고가의 중증질환 치료제(항암제·희귀질환 치료제) 등 건강보험 급여 적용 방안 등에 대한 국민의 의견을 수렴하는 자리가 마련된다.국민건강보험공단(이사장 김용익)은 오는 22일 공단 서울지역본부에서 제9회 건강보험 국민참여위원회(이하 국민참여위원회)를 개최한다고 밝혔다.국민참여위원회는 보험료 부담의 주체이자 수혜 대상인 국민이 보장성 정책 수립과정에 직접 참여해 의견을 개진함으로써 정책결정의 투명성과 수용성을 높이기 위한 국민참여형 제도로, 공단은 지난 2012년부터 이 제도를 운영하고 있다.이번 회의에서는 고가 항암제와 희귀질환 치료제 등에 대한 논의가 진행되는데, 그동안 정부는 의약품 부분의 건강보험 보장성 강화를 위한 급여 적용 원칙, 기준 등을 마련하는 과정에서 주로 의료계, 제약계, 환자 등 직접적인 관계자 중심으로 의견을 수렴해 왔다.지난해 건강보험 총 진료비 중 의약품이 25% 이상을 차지하면서 공단은 국민참여위원회에서 건강보험 의약품 정책방향에 대한 논의가 필요하다고 인식했다.이번 회의에 참여하는 위원은 대한민국 국적의 만 19세 이상 성인 중 지난 2017년에 공개모집을 통해 성별·연령·지역 등을 고려, 무작위로 선발된 제1기 국민위원(임기 2년) 90명 중 30명이다. 비공개로 진행되는 9차 회의 1부에서는 보험약제 제도 개요 및 현황, 외국사례, 안건 관련 주요쟁점 사항 등에 관하해 해당분야 전문가가 국민위원들에게 충분한 정보를 제공하고, 질의·응답 시간을 갖는다. 2부에서는 국민위원 중 호선된 사회자를 중심으로 자율토론이 진행되며, 국민위원들 간의 활발한 토론을 통해 회의안건에 대한 의견을 수렴하게 된다.건보공단 급여보장실 관계자는 "앞으로도 건강보험 보장성 확대과정에 있어 다양한 이해관계로 사회적 합의가 어려운 경우 이러한 국민 참여제도를 적극 활용해 문재인케어를 성공적으로 이행해 나가겠다"고 밝혔다.

요양기관들이 현지조사를 받기 전 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있도록 도입된 자율점검제도 시범사업이 순항 중이다.자율점검제도는 건전한 의료공급자 보호와 정확한 급여비용 청구 유도 등 사전예방적 현지조사체계 개선의 일환으로 지난해 12월부터 시범사업이 진행되고 있다.보건복지부와 건강보험심사평가원은 18일 '요양(의료)급여비용 자율점검제 3차 시범운영 추진계획(안)'을 공개했다.측두하악관절교격촬영(1차)과 주사제 분할 사용 후 증량 청구(2차)에 이어 3차 시범사업은 유방생검 산정기준 위반사항으로 정했다. 요양기관 착오에 의해 실제 유방부위 침생검을 실시 후 절개생검으로 청구하는 등 부적정 청구 유사사례가 발생하고 있는 상황이다.심평원은 지난 2015년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 ▲유방생검(침생검·절개생검·치료재료 포함) 수가 재분류(2017.7.1 시행) 등에 따른 정확한 청구 여부 ▲유방생검 시 별도 산정 치료재료 'Biopsy Gun과 Coaxial guide needle'의 구입량 및 청구량 등을 확인해 부당청구가 확인된 의료기관에 자율점검 통보서를 발송할 예정이다.통보서를 받은 의료기관은 ▲부당청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류(자율점검결과서, 수진자별 통보내역 중 일부 수진자의 진료기록부, 진료비영수증, 진료비상세내역서, 조직생검 검사결과지 등 ▲부당이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재 ▲그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류 등을 14일 이내 심평원 조사2부에 등기우편이나 직접방문으로 제출해야 한다.자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성이 감지된 내역을 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도다.이번 자율점검제도를 활용해 요양기관이 부당청구 등의 개선의지를 보이면 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 혜택을 받을 수 있다.

건강보험심사평가원 3급 승진시험 문제를 보면, 역시나 건강보험 보장성강화 정책(일명 '문재인 케어') 실무기관 다운 선택이었다.직종별로 배점이 가장 큰 60점 논술 주제를 보면 의·약계 등 이해관계자들 요구사항에 대한 대처, 문재인케어로 인한 급여 체계 효율적 관리 방안, 4차 산업혁명 시대 빅데이터 활용방안, 의료비 지출효율화 방안 등이 담겼다.심평원 3급(차장급) 승진 대상자들은 18일 원주본부에서 논문시험을 치렀다. 1년에 두 번 진행되는 3급 승진시험은 논술형, 1페이지 보고서, 약술형 등의 문제가 출제된다.특히 이번 시험은 중요 의사결정에 있어 가장 기본적인 판단기준이 되는 관련 법령, 심평원 수행업무와 내부규정 숙지여부가 담긴 약술형에서 7문제나 출제되면서, 이 항목에서 승진당락이 좌우될 것으로 보인다.약술형에서는 청렴행동수칙, 청구 및 심사평가 등 맞춤형 정보를 제공하는 종합정보 서비스 대상기관을 선정하는 기준, 신포괄수가 모형의 특징, 정보화 기술, 요양급여비용 심사결과통보서에 기재해야 하는 사항, 요양급여 적정성 평가의 일반원칙과 평가기준 설정시 고려사항, 심평원에서 운영·참여하고 있는 의료전달체계강화 관련 사업 등을 기술하는 문제가 출제됐다.다양한 사고를 통한 현상 분석, 창의적인 해결방안 제시, 전략적 사고 등을 판단하는 논술주제는 행정직, 심사직, 전산직, 연구직 등 직종별로 차별을 두고 있다.우선 행정직의 논술문제는 현행 심사, 평가, 급여기준, 현지조사 업무 중 1개를 선택해 국민, 의약계, 정부 등이 각 이해관계자들이 요구하고 있는 내용을 정리하는데 초점이 맞춰졌다. 이는 올해 김승택 원장이 목표로 삼고 있는 '현장중심경영'에 얼마나 동참했는지를 판단하는 기준이 된다.김 원장은 직원들에게 "현장에 답이 있다"는 것을 강조하면서, 현장에서 각 이해관계자들의 요구사항을 청취하고 문제해결을 위한 방안을 마련해야 한다고 해왔다.심사직은 문재인케어 이후 요양급여의 체계적·효율적 관리를 위한 다양한 방안을 제시하라고 했는데, 만약 관리체계 미흡으로 발생할 수 있는 문제점까지 제시하라고 했다. 전산직은 지난해와 마찬가지로 4차 산업혁명을 중심으로 문제가 출제됐으며, 빅데이터 전문가가 되기 위한 노력방안에 대한 질문을 던졌다.이번에 정규직으로 전환된 연구직 또한 승진시험 대상이었으며, OECD가 제시한 국제적인 차원에서 낭비 개념의 틀과 개선방안을 담은 보고서에 담긴 낭비 정의, 낭비 3가지 영역, 심평원 측면에서 관리 가능한 영역별 지출효율화 방안 등을 기술하도록 했다.공통으로 출제된 1페이지 보고서는 HIRA정책동향에 담긴 전자의무기록에 대한 정책현안자료를 상급자에게 보고하기 위한 1페이지로 정리하라는 문제가 나왔다.

보건복지부가 사무장병원 특사경 구성 계획을 세웠다.지난해 12월 사법경찰직무법 개정으로 복지부 공무원에서 사무장병원 수사권이 부여된 가운데, 이를 활용해 전담 단속체계를 마련하겠다는 것이 골자다. 사무장병원 특사경은 검찰, 금감원, 국민건강보험공단 등과 수사협력체계를 구축할 예정이다.복지부는 17일 특사경 구성·운영(안)을 공개했다.우선 복지부에 특사경팀과 관계부처에서 파견된 검사, 경찰, 금감원 인력으로 구성된 중앙합동수사단을 꾸리고, 17개 시도 공무원, 경찰, 6개 건보공단 지역본부 사무장병원 단속직원으로 구성된 지방특사경지원팀을 운영할 계획이다.이들 특사경은 사무장병원 종합대책 이행과 행정조사, 수사 등을 수행하게 된다.2017년 현재 사무장병원 수사의뢰는 총 104건으로 앞으로 중앙합동수사단과 지방특사경지원팀에서 연간 200여건의 행정조사와 100여건의 수사 등을 추진하게 된다. 종합대책 이행을 위한 법령개정과 제도개선도 추진된다.복지부는 "향후 무면허 의료행위, 리베이트 등 다른 의료법 위반행위에 대한 행정조사, 수사, 의료인 행정처분까지 업무범위를 확대하는 방안도 검토할 예정"이라고 밝혔다.