건강보험심사평가원 (원장 김승택)은 23일 서울 양재 엘타워에서 국민과 열린소통채널인 '함께 만들어가는 진료비확인 서비스 with HIRA 대학생 서포터즈' 수료식을 진행했다.with HIRA 대학생 서포터즈는 심평원 진료비확인부에서 운영하는 비급여 진료비확인 서비스 국민소통채널로, 올해 2월부터 구성돼 민원 신청부터 종결까지 전 과정의 운영 프로세스 등을 직접 경험하고 개선방안을 제안하는 역할을 했다.서포터즈는 2단계 심사(서류 및 면접)를 거쳐 최종 선발된 총 22명의으로 월 1회 정기 모임을 가졌다.이들은 ▲(2~5월) 비급여 진료비확인 서비스 제도 개선 사항 발굴 ▲(6~7월) 대국민 현장 홍보 실시 ▲(8~10월) 외부 청렴 위해요소 점검 관련 팀 개별 미션 및 실무진과 피드백 등을 수행했다.이날 수료식에서는 활동 기간 중 팀& 8228;개인 미션 수행을 통해 제안된 개선사항 적용 결과보고와 최종 우수 팀 개인 미션 포상이 진행됐다.김미정 고객홍보실장은 "서포터즈 활동은 업무 몰입으로 인한 내부 업무 개선 한계를 국민의 시각을 통해 극복한 적극적인 국민참여소통 사례로, 공공기관의 사회적 책임과 가치 창출의 선두자역할을 했다"며 "서포터즈를 통해 제안된 사항은 사후 모니터링을 통해 최종 피드백을 거치는 등 일회성에 그치지 않고 지속적으로 국민과의 소통을 이어나갈 것"이라고 밝혔다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 인도네시아의 전국민건강보험(이하 UHC) 달성을 지원하기 위하여 이달(11월)부터 약 8개월간 한국개발연구원, OECD와 함께 건강보험 정책자문사업을 수행한다. 인도네시아는 과거 여러 보험자를 통해 건강보험을 운영하다가, 2014년에 통합 건강보험공단(BPJS Kesehatan)을 설립해 2019년까지 UHC달성을 목표로 하고 있다.하지만 가입자 확대에 따른 의료비 급증, 취약계층 적용확대를 위한 정부재원의 한계, 제도운영 경험 및 국민들의 제도 인식 부족, 의료 인프라 취약, 보험자로서 서비스 구매 기능 한계 등 넘어야 할 과제들이 현재 많은 실정이다.건보공단은 단일보험자로서 한국의 건강보험 운영 경험과 노하우를 공유하고, 인도네시아 상황에 적합한 맞춤형 정책자문을 제공할 계획이다.건강보험재정 지속가능성 제고, 전략적 구매자로서 보험자 기능강화, 의료전달체계 개선 분야를 중점적으로 지원하는데 초점을 맞추고, 이를 위해 정책실무 및 연구경험이 풍부한 건강보험정책연구원 및 학계 등 전문가로 이루어진 공단 내·외부 연구진과 자문단을 구성해 정책자문의 전문성 및 객관성을 제고할 예정이다.건보공단 관계자는 "베트남, 오만, 필리핀, 가나, 콜롬비아와 페루 건강보험 제도 개선 사업 경험이 인도네시아 건강보험 정책자문 사업에 큰 도움이 될 것이며, 본 사업 이후에도 인도네시아와의 건강보험 제도 실행지원 사업을 확대해 나갈 것"이라고 했다.

저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 품목이 미청구, 미생산 품목 정비 이후 조금 씩 늘고 있다. 이달 기준으로 집계된 품목수는 전달보다 22품목 증가한 9789품목이었다.건강보험심사평가원은 최근 '11월 약제급여목록 및 급여상한금액표 기준 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 현황 및 청구방법'을 안내했다.저가약 대체조제 장려금은 2001년 7월 1일 조제분부터 약사가 처방의약품보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체 조제한 경우 약가차액의 30%를 지급하고 있다.저가약 대체조제에 참여한 약국에 지급된 장려금을 보면 2015년 2억4661만5000원에서 2016년 3억115만5000원, 2017년 3억5109만3000원으로 늘었다.하지만 지난해 전체 청구건수(5억586만건)를 놓고 보면 대체조제율은 0.22%인 109만건 수준에 그쳤다. 대체조제율은 2013년 0.10%에서 2017년 0.22%, 올해 상반기 0.23%로 약간 상승했지만 여전히 미미한 수준이다.지난해 건강보험 진료비 64조6000억원 중 약품비가 16조2000억원으로 약품비 비중이 25.1%에 닿했던 만큼, 대체조제 활성화 방안으로는 생동성 시험과 제네릭 신뢰도를 향상 할 뿐 아니라 대체조제 사후통보 절차와 방식을 전화나 FAX, 심평원 DUR 시스템과 연계해 간접통보하는 방법으로 개선해야 한다는 지적이 매번 나오는 이유이기도 하다.

한국 로슈 ALK(Anaplastic Lymphoma Kinase, 역형성림프종키나제) 표적항암제 알레센자캡슐(알렉티닙) 급여기준이 투여 1단계까지 확대 적용된다.건강보험심사평가원은 이 같은 내용이 담긴 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'을 공개하고 29일까지 의견조회를 진행한다고 밝혔다.26일, 공고 개정안을 보면 심평원은 식품의약품안전처 허가사항이 '이전에 크리조티닙으로 치료 받은 적이 있는 ALK 양성 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자의 치료'에서 '역형성 림프종 인산화효소(ALK) 양성 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 치료'로 변경된 알레센자의 급여기준 확대를 검토했다.교과서·가이드라인·임상논문 등을 검토한 결과, NCCN 가이드라인에서 ALK 양성 비소세포폐암 투여단계 1차에 동 약제를 카테고리 1로 권고하고 있다.알레센자와 젤코리(크리조티닙)를 비교한 무작위배정 3상 임상연구 결과 반응률 82.9% vs. 75.5%, 무진행생존기간 25.7개월 vs. 10.4개월로 임상적 유용성이 확인되면서 알레센자를 ALK 양성인 국소진행성 또는 전이성 비소세포폐암 투여단계 1차에서 급여를 인정하기로 했다.하지만 기존에 투여하던 약제를 특별한 사유 없이 변경하거나 알레센자 투여 환자가 병이 진행돼 다른 ALK 저해제로 변경 투여하고자 하는 경우는 급여 인정하지 않는다.다만 알레센자 투여 후 심각한 부작용으로 다른 ALK 저해제를 투여 하고자 하는 경우 사례별로 급여 인정 가능하며, 이전 급여기준 투여대상과 같이 젤코리로 치료받은 적이 있는 환자와 이전에 항암요법 투여 이후 ALK 변이가 확인된 환자는 급여 가능하다.이와 함께 심평원은 아킨지오캡슐 허가사항인 '심한 구토 유발성 항암 화학요법제의 초기 및 반복적인 치료에 의해 유발되는 급성 및 지연형의 구역 및 구토의 예방'에 대한 급여기준을 검토했다.NCCN 가이드라인에서는 아킨지오 복합제와 덱사메타손 요법을 구토 유발 가능성 정도 고위험군 항암요법에 급여되고 있는 '아프레피탄트 또는 포스아프레피탄트+세로토닌(5-HT3) 수용체 길항제+덱사메타손' 3제 요법과 동일하게 카테고리 1로 권고하고 있다.심평원은 "관련 임상연구 결과 신청약제 포함 항구토제 요법이 3제 요법과 유사한 완전 반응률을 보이는 점 등을 고려하면, 진료에 필요한 약제로 판단된다"고 급여를 인정했다.한편 오는 30일 위험분담(RSA) 기간 만료 예정인 에볼트라(클로파라빈)에 대한 급여기준도 새롭게 설정됐다.에볼트라는 '이전에 실시된 두 가지 이상의 타 치료법에 반응하지 않거나 재발한 경우로서 지속적인 관해를 유도할 다른 치료법이 없는 소아 환자의 급성 림프구성 백혈병의 치료'에 허가된 약제로 2013년 12월 11일이후 근거생산 조건부 등재 약제로 공고됐으며, 오는 30일 RSA 계약 만료를 앞두고 있다.급여 요법과 관련한 근거생산 조건부 연구 최종 결과보고서 검토 결과, 전체관해율(CR+CRp)이 45%의 결과를 보여 임상적 유용성이 확인되므로 급성림프모구백혈병 3차 이상 투여 단계에서 급여 유지가 타당한 것으로 결정됐다.에볼트라와 사이클로포스파마이드, 에토포사이드 병용요법 또한 허가사항을 초과하나 병용투여군의 관해율(CR+CRp)이 46.55%로 임상적 유용성이 확인되는 만큼 함께 급여를 유지하기로 했다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난 16일부터 26일까지 7박 9일간 네팔 카카니 산악마을에서 무료 진료 및 보건위생 교육, 교육환경 개선 등 다양한 해외 봉사활동을 펼치고 돌아왔다.건보공단 홍무표 경영지원실장을 단장으로 건이강이봉사단과 공단 일산병원 공공의료사업단 등 총 28명의 해외봉사단은 현지 카카만두 소재 모델병원 의사들과 함께 카카니 산악마을 주민 1000여명을 대상으로 총 8개 진료과목 의료봉사를 실시했다.현지 초등학교(랑탕 스노우 스쿨)에서 구강관리 등 보건위생교육과 점토놀이, 꿈 그리기 수업과 재기차기, 윷놀이, 축구 등 문화·체육활동을 함께 하는 소중한 시간을 가졌으며, 열악한 학교정비를 위한 벽화그리기 등 교육환경 개선활동도 펼쳤다.이번 해외봉사는 캄보디아와 필리핀에 이어 지속적으로 의료환경이 열악한 지역을 대상으로 인류애 실천과 보편적 건강 보장 달성을 위한 공단의 3번째 글로벌 사회공헌활동이었다.김용익 이사장은 "이번 봉사활동을 통해 열악한 지역주민들에게 새로운 삶의 활력을 넣어주고, 미래의 꿈나무들에게 즐거운 추억과 희망을 심어주었으리라 생각한다"며 "향후에도 다양한 사회공헌활동으로 국내·외에서 많은 사람들의 건강 보장에 힘쓸 것"이라고 밝혔다.

30호 국산신약인 CJ헬스케어 위식도역류질환 치료제 '케이캡정(테고프라잔) 50mg'이 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회로부터 '조건부 비급여' 판정을 받았다.비용 효과성 불분명으로 비급여 판정이 났다면, 다시 평가를 진행해 약평위에 상정하는 절차를 거쳐야 하지만 조건부라는 타이틀이 붙었다는 점에서 약가협상 가능성은 높다는 분석이다.조건부 비급여는 임상적 유용성은 있으나, 제약회사의 신청가격이 약평위 평가 가격보다 고가일 때 적용된다.만약 CJ헬스케어가 심평원으로부터 통보받은 약평위 평가 금액 이하를 수용한다는 의사를 밝히면, 보건복지부 검토를 거쳐 장관 명령으로 건강보험공단과 급여 등재를 위한 협상을 진행할 수 있게 된다.사실 이번 약평위에서 케이캡 조건부 비급여 판정은 어느 정도 예견 가능했다.케이캡은 국내 최초 개발 30호 신약이다. 따라서 심평원의 '신약등 협상대상 약제의 세부평가기준'에 따라 약가우대 적용 대상이 된다.국내 최초 개발 신약의 비용 효과성 평가는 ▲가중평균가와 대체약제 최고가 사이 금액 ▲가중평균가격*(100/53.55)로 가산된 금액 중 낮은 금액으로 이뤄진다.다만 새로운 계열의 약제 등인 경우 최대 최고가까지 인정할 수 있다.대체약제 중 특허 만료되지 않은 오리지널이 있으면 그 중 최고가가 평가가격이 되고, 대체약제 모두가 특허 만료됐다고 가정하면 최고가 제품의 53.55% 가격과 대체약제 가중평균가의 1.87배 중 높은 가격을 인정받을 수 있다는 의미다.CJ헬스케어는 대체약제 최고가 제품의 53.55%나 대체약제 가중평균가의 1.87배 중 하나의 가격을 급여로 신청했을 가능성이 높다.케이캡은 '칼륨 경쟁적 위산분비억제제(P-CAB, Potassium-Competitive Acid Blocker)'라는 새로운 계열의 위산분비억제제로, 역류성 식도염 1차 치료제인 프로톤펌프억제제(PPI)를 대체할 차세대 치료제로 주목받는 약물이다.차세대 치료제지만, 역으로 생각하면 케이캡의 대체약제는 PPI제제가 된다. 국내에서는 란소프라졸, 오메프라졸, 판토프라졸, 라베프라졸, 에소메프라졸 등 5개 성분의 PPI계열 약물 471품목이 급여목록에 올랐다.심평원 관계자는 "케이캡은 다른 신약과 달리 급여에 등재된 대체약제가 많았다"며 "이들 약제의 보험청구자료를 바탕으로 가중평균가를 1원까지 정확히 맞춰 내기는 쉽지 않았을 것으로 보인다"고 했다.약평위 위원들의 평가 가격을 알 수 없는 상황에서 CJ헬스케어가 먼저 '낮은 금액'을 신청가로 적어내긴 쉽지 않았을 것이라는 예측이 나온다.그는 "약평위가 평가한 금액을 CJ헬스케어 측에 문서로 전달할 계획"이라며 "CJ헬스케어가 수용한다면 다음 약평위 상정 없이 바로 복지부 보고 이후 건보공단과 약가협상 절차를 밟게 될 것"이라고 덧붙였다.

내달부터 길리어드의 만성B형간염치료제 비리어드정 약가가 30% 떨어진다. 제네릭 등재 여파인데, 1년 후엔 23.5%가 추가로 인하된다. 1회용 점안액제들도 적게는 1%대에서 많게는 30%대 인하가 결정됐다.위험분담계약제(RSA) 1호로 기록된 젠자임코리아의 백혈병 치료제 에볼트라주는 이달까지 계약이 종료되지만 급여기준과 약가는 그대로 유지돼 환자에게 미치는 영향은 없다.보건복지부는 약제 보험급여 신설과 약가인하, 급여삭제 등의 내용을 담은 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표' 고시를 일부개정했다.먼저 신약과 제네릭 등 86개 품목이 새롭게 보험급여 목록에 등재된다. 한국노바티스 듀오트라브점안액은 2만2917원, 심브린자점안액은 1만6075원, 루센티스주10mg/ml와 루센티스프리필드시린지는 82만8166원, 아이오피딘0.5%점안액은 1만2164원에 새롭게 등재된다.한국얀센 스텔라라정맥주사 248만2374원, 한국화이자제약 라파뮨정0.5mg은 1812원, JW중외제약 제이그렐정과 클로커버정은 각각 800원, CJ헬스케어 아킨지오캡슐은 7만7000원, 코오롱제약 코미플루현탁용분말6mg/mL는 148원에 내달 등재될 예정이다.내달 15일자로 등재되는 약제는 15개 품목이다. 알보젠코리아 본모어정20mg은 562원, 휴온스 휴비안트정20mg은 714원, 유유제약 바제스타정은 1037원, 동국제약 바제펜플러스정 1050원, 부광약품 비비안디정 1050원으로 책정됐다. 대원제약의 알포콜린리드캡슐은 오는 12월 31일자로 523원에 등재된다.반면 내달부터 급여 삭제되는 품목은 총 35개다.한국로슈 카이트릴주, 한국약품 에이페낙정과 한국메나리니 케랄정, 한국알콘 아이오피딘0.5%점안액과 파제오0.7%점안액, 이즈바점안액0.003%, 셀트리온제약 라이트플론티점안액, 유한양행 에이플록점안액, 동아ST 타리온정10mg, LG화학 노바스크오정5/20mg과 40mg 함량, 대웅바이오 대웅세파클러캡슐250mg 등이 삭제 대상이다.1일자 약가인하 품목은 총 73개 품목이다.특히 국내 청구액 기준 1위 품목인 비리어드정은 제네릭 등재로 현재 약가 4677원에서 3275원으로 30% 떨어진다. 이 약제는 1년 후인 내년 11월 8일자로 2505원으로 23.5% 추가인하가 예고됐다.1회용 점안액도 줄줄이 인하된다. JW신약 아일리점안액은 296원에서 198원으로 33.1% 떨어지고 한국콜마 히알미니-디점안액(0.9mg/0.5mL) 412원에서 277원으로 32.8%, 삼천당제약 하메론점안액(0.44mg/0.44mL)은 284원에서 198원으로 30.3%로 각각 인하된다.이 외에도 한국얀센 스텔라라피하주사(45mg/0.5mL)는 249만7492원에서 248만2374원으로 0.6%, 한국산도스 조터나흡입용캡슐 110/50μg은 4만2967원에서 4만1700원으로 2.9%, 동아ST 듀라스틴주사액프리필드시린지는 59만433원에서 58만8720원으로 내달 0.3% 떨어진다.한편 RSA 1호 품목인 에볼트라는 이달 30일자로 계약이 종료되지만 통상의 급여약제로 변경만 될 뿐, 급여기준과 약가는 동일하게 유지된다.당초 이 약제는 2013년 12월 11일자로 RSA 유형 중 유일하게 근거생산조건부급여 유형으로 등재됐다. 그러나 계약기간 4년 이후인 지난해 말에도 임상 모수가 적어 근거생산을 추가로 진행하기 위해 '4+1'로 1년 더 연장해 이번에 종료하게 된 것이다.

고가 항암제가 연이어 등장하면서 많은 국가가 같은 고민을 하고 있다. 약제비 증가에 대한 적절한 대응이 그것이다. 한국과 건강보험 체계가 유사한 대만은 ‘DET 프로그램’이라는 일종의 시범사업으로 이를 해결하고 있다.대만 보건복지부 국민건강보험서 쉬영타이 국장은 23일 서울 용산에서 진행된 ‘건강보험 보장성 강화 국제심포지엄’에 참석해 이같이 설명했다. 대만의 건강보험 체계는 의무가입·단일보험자라는 점에서 한국과 유사하다. 예산은 매년 200억 US달러(약 22조6000억원) 수준이다. 이 가운데 제약 예산은 지난해 기준 전체의 26.2%(약 6조7000억원)에 달한다.대만의 약가결정 체계의 핵심은 'PBRS 합동 회의'다. 의료공급자 13명과 전문가 9명, 가입자 대표 3명, 고용주 3명, 대만 복지부 공무원과 제약규제 당국 공무원 각 1명씩으로 구성된 회의에선 비용혜택(CBA)·비용효과성(CEA)·약물경제학(PE) 등을 고려해 약가를 결정한다. 이때의 한도는 A10 국가의 중간값이다. 1만6000여개 의약품이 급여 범위에 포함돼 있다.고가항암제 등장 이후로 새로운 체계의 필요성이 제기됐다. 급증하는 약제비를 잡기 위해서다. 여기에 등장한 개념이 'DET 프로그램'이다. 2013년 처음 시행돼 지난해 9월 수정, 현재까지 이어지고 있다.개념을 간단히 설명하면, 전체 약제비 지출 한도에 대한 목표를 결정하고, 이를 초과할 경우 초과비율을 기반으로 다음해의 목표액을 결정하는 것이다.2016년을 예로 들면, 목표액은 1548억 대만 달러(약 5조6700억원)였다. 실제 지불된 약제비는 1605억 대만 달러(약 5조8800억원)로, 57억 대만 달러(약 2087억원)가 초과 지불됐다. 이를 토대로 가격 조정률 3.5%를 2017년도의 목표액을 결정하는 데 사용한다. 결과적으로 2017년도 목표액은 1511억 대만 달러(약 5조5300억원)로 축소 결정됐다.개별 고액항암제와 관련해서는 '관리형 급여계약(MEA)' 시스템을 통해 가격을 결정한다. 한국의 위험분담제(RSA)와 비슷한 시스템이다. 이를 통해 정부와 제약사는 ▲성과기반 ▲재정기반 ▲협상을 통한 상호분담 중 한 가지를 선택할 수 있다.성과기반 모델은 전체 생존율의 개선 보장, 무진행생존율 보장, 대응률 등에 기반한 환급 등이 구체적인 내용이다. 재정기반 모델은 고정 비율에 기반한 환급을 기반으로 한다. 협상을 통한 상호분담은 동등한 성분 또는 약학 분류 목록에서 비용을 상호 분담한다.쉬영타이 국장은 "제약사와 정부가 성과 기반 또는 재정 기반 모델을 선택할 수 있고, 지난 9월에는 보험당국이 사후평가를 위해 임상현장근거(RWE)를 요청할 수 있도록 관련 규정이 개선됐다"고 말했다.이에 대해 보건복지부 보험급여과 홍승령 서기관은 "대만 사례에서 개별 항목의 가격이 아닌 전체 계획을 짜고 이를 통해 지출을 효율적으로 관리하는 부분이 한국에 많은 시사점을 준다"고 평가했다.