치매환자 의료분쟁 77건...간호관리 단계 빈도 높아

• 의료중재원, 의료사고 예방 소식지 MAP 2호서 소개

한국의료분쟁조정중재원(원장 박국수)은 의료기관 의료사고예방위원회 의료사고예방 업무지원을 위해 의료사고예방 소식지 MAP(Medical Accident Prevention) 2호를 발간했다고 26일 밝혔다.

현행법령은 종합병원 이상 의료기관(340여 개)에 의료사고예방위원회를 각각 설치하고, 의료사고 예방을 위한 보건의료 기관의 시책, 의료사고 실태 분석 및 평가 등에 관한 사항을 심의하도록 정하고 있다.

이번 소식지에는 의료중재원 창립이후 2016년 말까지 다룬 치매환자 의료분쟁 사건을 통계적으로 분석하고, 주요사례 및 예방시사점 등이 소개돼 있다.

통계자료를 보면, 감정이 완료된 치매환자 의료분쟁 사건은 모두 77건이었다. 이중 70~89세 여성이 절반이상(42건, 54.6%)을 차지했고, 남성은 70~79세(9건, 33,3%)가 가장 많았다.

종별로는 요양병원(35건, 45.5%)에서, 의료행위별로는 간호 및 관리단계(25건, 32.5%)에서 의료분쟁 발생빈도가 가장 컸다. 간호 및 관리단계의 사고 내용은 낙상(13건, 52.0%), 욕창(5건, 20.0%) 순이었다.

감정완료 치매환자 사건 77건 전체를 기준으로 보면 낙상은 24건(31.5%)으로 30%를 넘었고, 이 가운데 침대에서 이동하다 발생하는 낙상이(8건, 33.3%) 가장 많았다.

또 낙상 사건 24건의 대부분이 골절(17건, 70.8%)로 이어졌으며, 골절 손상 부위는 대퇴골 골절(10건, 41.7%)이 절반에 가까웠다.

치매환자의 주요 의료분쟁 사례로는 간호 및 관리 단계에서 휠체어 낙상 사건과 이물질 섭취 사건이 소개됐다. 덧붙여 각각의 쟁점 및 의학적 판단, 조정결과, 예방시사점 등이 게재됐다.

진단 단계에서는 입원 중 뇌출혈이 발생했으나 진단지연으로 상태가 악화된 사례, 치료 및 처치 단계에서는 경도치매 환자가 반복된 수술이후 치매가 악화된 사례, 수면제 투여 후 과도한 진정 상태가 발생한 사례 등이 소개됐다.

박국수 원장은 “치매 국가책임제 시행 및 치매환자 유병률 증가 추이에 맞춰 발간된 이번 소식지가 치매환자의 의료사고 감소에 도움이 되길 바란다”고 말했다.

이어 “의료중재원은 앞으로도 질병 및 의료사고 발생 현황에 따른 현장의 수요에 부응해 다양한 예방자료를 발간하도록 힘쓰겠다”고 했다.

한편 의료중재원은 이번 소식지를 책자 및 전자파일 형태로 제작해 온·오프라인을 통해 각 병원 예방위원회 및 예방업무 담당자, 의료중재원 외부 비상임위원 등에 배포했다. 이 소식지는 의료중재원 홈페이지에서 다운받을 수 있다.