'문재인케어' 뼈대 만드는 공단·심평원, 추진 방향은?

• 약제 415항목 급여 확대...경평면제-RSA 연계 모색

정부의 '8.9 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인케어)' 지원을 위해 심사평가원과 건강보험공단이 발 벗고 나섰다. 심평원은 3800여개 행위·치료재료에 대한 급여화와 415항목의 약제 급여화에 중점을, 건보공단은 가계부담 경감 및 예방적 건강관리를 중심으로 업무 추진을 진행한다.

건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 최근 국회에 제출한 '문재인 정부 국정과제 사업 및 추진현황'을 보면, 문재인케어 정책 지원을 위한 계획을 세웠다.

[심평원, 문재인케어 지원 방향]

◆행위·치료재료 비급여 급여화=정부는 올해부터 2022년까지 기준비급여, 등재비급여, 선택비급여 등 다양한 형태로 존재하는 비급여의 전면 급여화를 약속했다.

심평원에 따르면 대상항목은 3825개(행위 826, 치료재료 2999)로, 기준비급여와 등재비급여는 각각 477항목(행위 341, 치료재료 136), 3348항목(행위 485, 치료재료 2863)으로 구분된다.

기준비급여의 급여화 기본방향은 치료 필수적 행위, 치료재료 급여 인정기준 확대인 만큼 심평원은 지난 9월 MRI·초음파 급여 확대 전담팀을 구성했다. 이 팀에서는 기준비급여 중 MRI, 초음파만 별도로 로드맵을 수립해 단계적 급여화를 추진하게 된다.

또 이달 중 기준 비급여의 신속한 급여화 추진을 위한 급여기준 개정 검토 절차 개선 작업에 들어간다.

등재비급여의 급여화는 질환별, 정책대상별, 우선순위를 고려해 내년 상반기 안으로 ▲예비급여 제도 도입에 따른 평가기준 및 운영절차 마련 ▲급여전환 항목 이용량 변화, 오남용 여부 등 모니터링체계 개선 ▲예비급여 항목의 재평가 및 조정기전 등을 마련하겠다는 계획이다.

◆약제비급여 급여화=급여 전환 대상 약제는 올해 6월 기준 415항목(일반약제 367, 항암제 48)으로 집계됐다.

심평원은 비용 효과성이 불분명한 의약품의 본인부담률을 탄력적으로 적용하는 '선별등재' 방식을 유지하면서 약제 비급여의 급여화를 추진할 계획이다.

우선 연말까지 환자 전액 본인부담 약제 급여화 기본 계획을 수립하고, 내년 상반기 안으로 선별급여 적용 시스템 보완 및 관련 규정 개정, 예비급여 항목의 재평가 및 조정기전 등을 진행 할 계획이다.

고가신약 신속등재 방안은 올해 하반기부터 2022년까지 단계적으로 운영되는데, 경제성평가 면제제도와 위험분담제도를 연계해 운영하는 방안을 모색 중이다.

◆새로운 비급여 해소-적정 수가 보상=비급여 관리를 맡게 되는 심평원은 현재 정보를 공개하고 있는 비급여 107항목을 내년 4월까지 207항목으로 확대할 계획이다.

급여·비급여 진료비 관리체계 구축 및 운영을 위해서는 내년 2월까지 '비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안'을 연구하고 있다.

또 신포괄수가제도는 올해 42개소에서 2018년 80개소, 2019년 100개소, 2022년 200개소 이상으로 공공병원중심에서 민간의료기관으로의 참여를 이끌기 위해 수가모형을 개발 중이다.

◆일차의료활성화-치매국가책임제 등=의료기관 기능 재정립 및 일차의료활성화를 위해서는 정부가 지속적으로 추진해오던 정책으로, 진찰료·입원료 등 기본진료료 중심의 5개 시범사업이 진행 중이다.

심평원은 올해 상급종합병원 중증질환 심층진찰료 시범사업을 11월까지, 내년 상반기 중에는 지역사회 병·의원간 진료의뢰·회송시범사업을 각각 진행한다. 또 같은 시기에 장애인 건강주치의 시범사업도 진행한다.

치매국가책임제를 위한 공립요양병원 치매전문병동 시범사업과 수가 보장방안 마련은 올해 하반기 안으로 진행된다.

심평원은 세부계획 실현을 위해 급여개선실무지원반, 보험제도개선실무지원반, 급여개선실무지원반 등으로 구성된 보건의료정책지원단을 꾸린 상태다.

[공단 문재인케어 지원 방향]

건보공단의 문재인케어 지원은 대부분 홍보와 자료분석 등에 국한됐다. 실질적으로 정책의 중점이 되는 비급여의 전면급여화를 심평원에서 담당하는 만큼, 문재인케어의 실질적 지원 보다 예방 중심에 초점을 맞춘다는 전략이다.

우선 건강보험 보장성 강화를 위해선 홍보를 지속하면서, 예비급여 도입을 위한 의료기관 비급여자료 분석, 신포괄수가제 확대를 위한 원가자료 수집 및 분석 강화를 진행할 계획이다.

간호간병통합서비스 제공병상을 10만병상 까지 확대하고 장애인 보청기 급여관리방안 연구용역을 함께 진행한다.

가계부담 경감을 위해서는 소득하위 50% 본인부담상한액 하향 조정, 재난적의료비지원 제도화 시범사업, 15세 이하 아동 입원진료비 본인부담률 5% 인하 등을 진행할 예정이며, 내년 상반기 까지 성·연령별 목표질환에 따른 검진항목 및 주기 조정, 맞춤형 건강검진 실행방안 연구 지원을 통한 예방적 건강관리에서 나선다.

건강보험료 부과체계는 지역가입자 평가소득 해소 등을 위해 5년 주기로 2단계(1단계 2018년 7, 2단계 2022년 7월) 추진을 위해 내년 하반기월까지 전산시스템을 개발한다.

한편 공단은 문재인케어를 비롯해 맞춤형 사회보장, 노후생활 보장, 의료공공성 확보 및 환자중심 의료서비스 제공, 저출산 극복 등 정부 국정과제 추진을 위해 자체적으로 지난 6월 '국정과제 추진위원회'를 만들었다.

이사장을 위원장으로 운영지원반, 일자리창출반, 복리개선지원반, 부과체계개편실무지원반, 보장성 강화반, 치매관리지원반, 연구지원반 등이 꾸려졌다.