단독문케어의 눈, 비급여 유형 확정…'선택형'만 남아

• 관리정책협의체서 '치료-제도-선택'으로 결과 도출

비급여로 잔존하게 될 유형 분류가 끝났다. 정부가 비급여 유형을 치료적(등재·기준·평가단계) 비급여, 제도 비급여, 선택 비급여로 분류하고 선택 비급여만 비급여로 계속 유지하기로 했다.

이 같은 내용은 건강보험심사평가원이 실시한 비급여 유형분류에 관한 내부 연구 결과를 통해 확인됐다.

1일 데일리팜이 단독 입수한 연구 결과를 보면 정부는 비급여 유형분류 정비를 위해 비급여 제도개선 추진단과 비급여 관리정책협의체 등 2개의 회의체를 구성해 보건복지부, 심사평가원, 건강보험공단에서 총 6~7회에 걸쳐 유형분류 및 용어 정의를 진행했다.

이 회의체에는 의료계, 환자단체·소비자단체 등 다양한 이해관계자가 참여해 사전 검토한 비급여 유형을 토대로, 질병의 치료목적이나 비용효과가 낮거나 건강보험 재정여건에 의해 비급여로 남아 있는 '치료적 비급여', 상급병실료차액, 선택진료료, 제증명 수수료 등 건강보험 제도적 규정에 의한 '제도 비급여', 미용성형 등 치료를 직접 목적으로 하지 않는 '선택 비급여'로 최종 분류했다.

그동안 정부는 미용 성형 등 의학적 치료와 무관한 의료와 피로회복 및 단순기능개선 목적의 영양제 주사, 도수치료, 라식치료 등 의학적 치료 성격은 있으나 치료에 필수성이 미흡한 의료행위 비급여로 남긴다고 했는데, 이를 선택 비급여로 정한 것이다.

이번 분류기준을 바탕으로 회의체에서는 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 있는 비급여 목록을 유형별로 구분하면서 ▲업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 ▲신체 필수 기능개선 목적이 아닌 진료 ▲예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우 등이 선택 비급여로 분류했다. 구체적으로 잔존하는 비급여 유형이 나온 것이다.

보험급여 시책 상 요양급여로 인정하기 어려운 비급여 목록의 경우 제도 비급여, 선택비급여, 평가단계 비급여 등으로 다양하게 분류됐으며, 이 중 보장구, 친자확인을 위한 진단, 치과보철, 일반의약품이 선택 비급여로 결정됐다.

한방물리요법과 한방첩약·기성한의사의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제 등 건강보험제도 여건상 급여로 인정하기 어려운 경우 비급여로 남게 된다.

비급여 유형별 관리방향

향후 급여로 전환되는 치료적 비급여는 기준 비급여, 등재 비급여, 평가단계 비급여로 분류하고 기준과 등재 비급여는 예비급여의 도입 등으로 급여 전환 할 계획이다.

단, 급여 전환 시 분류체계 마련, 원가분석 및 건강 보험 재정추계 등을 검토해야 하는 만큼 상당기간이 소요될 수 있으며, 예비급여 도입 후 3~5년 후 재평가 시 비급여로 결정될 수 있다.

향후 이 같은 비급여 관리를 위해 심평원은 환자의 알권리 충족과 보장성 강화를 위한 재정추계, 등을 위해 비급여 표준화 및 진료비용을 공개할 필요성이 있다고 했다.

평가 단계비급여는 정보가 분절적으로 관리되고 있는 만큼 신의료기술평가 이후 건강보험 비급여 등재 시 표준화와 공개항목으로 즉시 적용될 수 있도록 절차를 마련해야 한다고 제안했다.

약제는 임상적, 경제적 가치가 있는 약제를 선별 등재해 급여 약제로서 보험적용하며, 약가협상 절차가 필요한 특성 등 행위·치료재료 차이가 있어 유형 분류에 포괄하기 어려워 제외됐다.

심평원은 이번 연구 결과를 바탕으로 향후 법령 및 고시 등의 정비, 기존 비급여 유형별 실태와 새로운 비급여 발생을 파악하고 관리할 수 있는 분류체계 개발, 수집·분석체계 및 관리방안 마련, 고가항암제 등 신약 등 비급여 약제·의료기기 등을 포함한 유형별 분류·관리방안 마련 등을 복지부에 제안한 상태다.