예비급여, 모니터링 위주 대응..."비정상적 증가 주목"

• 심평원 "심사삭감 보단 급여기준 검토 선행"

건강보험심사평가원이 예비급여의 경우 착오청구 중심으로 점검한 다음, 모니터링 때 비정상적 증가 경향이 나타나면 급여기준을 개선해 심사를 추진한다는 방침을 내놨다.

앞서 손영래 보건복지부 예비급여과장은 최근 전문기자협의회 기자간담회에서 밝힌 "예비급여는 아예 심사를 하지 않고, 모니터링과 평가 이후 의·약계 협의를 거쳐 대응하겠다"고 했었다.

심평원은 3일 홈페이지에 '급여 확대 및 예비급여 적용에 따른 관리방안 안내관련 질의 응답'을 공개했다.

안내문을 살펴보면, 예비급여는 항목별 특성을 감안해 이상 징후에 대한 지표를 설정하고 주기적으로 모니터링 결과를 분석하는 단계를 밟는다. 무조건적인 심사 보다 기재오류, 단가, 횟수 계산착오, 급여기준 적용 착오 등을 우선적으로 점검하겠다는 것이다.

점검 이후 지속적으로 문제가 발생되는 부분에 대해선 의·약계 협의 등을 거쳐 보험적용범위(급여) 확대 또는 급여기준 강화 방안을 바탕으로 심사의 세부기준 마련·공표, 심사 예고 과정을 거쳐 심사 적용하게 된다.

대표적인 예비급여 착오청구 유형은 적응증, 획수 등 급여기준을 초과하는 경우다. 예를 들어 감기 상병에 갑상선 기능검사를 실시하거나, 치핵상병으로 내원한 환자에게 상복부 초음파 검사를 실시한 경우을 말한다.

급여기준에서 정한 적응증에 해당하지만, 인정횟수를 초과하는 경우에는 초과횟수에 대해서만 예비급여가 적용된다.

만약 상세불명의 갑상선염 상병에 갑상선기능검사 5종을 실시했다면, 3종은 요양급여로, 2종은 예비급여로 청구하면 된다. 전염성연속종제거술을 치료기간 중 5회 실시했을 경우에도 마찬가지로 3회 요양급여, 2회 예비급여로 각각 적용하면 된다.

심평원은 "보장성 강화정책과 관련해 추진된 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 이후 시행된 급여기준 확대, 급여기준 삭제, 예비급여 적용 항목은 모두 모니터링 대상"이라고 했다.