수액 이물질 사태 후속조치…환자안전 주의경보 발령

• 의료기관인증원...의약사, 재발방지 위해 권고사항 준수 당부

오염 또는 불량 의료·치료재료를 사용하는 보건의료인에 대한 환자안전 주의경보가 발령됐다.

지난해 사회적으로 큰 파장을 일으킨 '수액세트 이물질(벌레) 유입' 사태에 대한 후속조치 성격으로, 보건의료인들의 사용 지침사항 등이 담겨 있다.

의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 환자 안전사고 예방을 위해 이 같은 내용을 골자로 한 '환자안전 주의경보'를 2일 발령했다.

앞서 인증원은 보건복지부로부터 환자안전 보고학습 시스템 관련 업무를 위탁받아 운영 중으로 환자 안전사고 접수와 분석을 통해 주의경보 발령사유에 해당하는 경우 재발방지대책을 마련해 보건의료기관에 환류하고 있다.

이번에 발령된 주의경보는 환자 자살·자해, 낙상에 이어 올해 세 번째로 발령된 것이다.

인증원은 지난 2017년 9월 발생한 수액세트 이물질(벌레) 유입 사고가 사회적으로 이슈화됨에 따라 진료재료 오염·불량 관련 사고를 집중적으로 보고 받고 관련 사고의 보고 현황과 관련 내용, 재발방지를 위한 권고사항 등이 있다고 설명했다.

보고된 환자안전사고들을 분석한 결과, 수액세트와 주사기, 검체용기 등 다양한 진료재료에서 이물질, 불량이 발견됐고 이 가운데 일부는 환자에게 직접 사용되기도 했고, 사고 발견 후 환자에게 혈액검사를 시행해 이상징후를 살피거나, 공급업체에 알리는 등의 조치가 있었던 것으로 파악됐다.

인증원은 "보건의료기관은 반드시 식품의약품안전처의 허가를 받거나 신고된 제품을 사용해야 하며, 제품 입고부터 사용에 걸친 담당부서별 역할, 환자가 불량을 발견한 경우 처리절차 등 진료재료의 체계적인 관리체계가 필요하다"고 강조했다.

아울러 인증원은 향후 환자안전 유관기관협의체를 통해 국가 차원의 개선활동을 추진할 예정으로, 주의경보를 통해 환자안전사고 보고가 활성화될 것을 기대하고 동일한 사고의 재발 방지를 위해 의료기관 뿐 아니라 환자와 보호자가 함께 노력해주길 바란다고 당부했다.

주의경보는 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr) 내 학습하기 메뉴에서 확인 가능하다. 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 기관의 자체점검사항을 자율적으로 등록할 수 있다.