약국이 주의해야 하는 심평원 심사 사후관리 항목은?

• 보존서류 대조·확인 가능한 5년 범위 내에서 소급 적용

건강보험심사평가원이 약국본인부담률 차등적용이나 원외처방약제비 미연계 등에 대해선 꼼꼼히 사후심사를 하고 있어 약국의 주의가 필요하다.

심평원은 23일 심사 사후관리에 대한 요양기관의 이해를 돕고자 신규항목을 포함해 심사 사후관리 항목별 기준을 안내했다.

7월 현재, 심사 사후관리 항목 및 신규항목은 총 21항목으로 중복청구나 요양기관 간 연계확인 등이 필요한 부분에 있어서 약국에 대해 현미경 심사가 들어가는 만큼 관심을 갖고 지켜봐야 한다.

심사 사후관리는 진료비용 심사·지급 후 관련 법령과 공개된 심사기준에 의한 적합성을 검토, 보험재정 지출 건전화를 도모하는 것을 목적으로 ▲연 단위 또는 월 단위 등 누적관리가 필요한 항목(4항목) ▲중복 청구 등 수진자별 관리가 필요한 항목(4항목) ▲요양기관 간 연계확인이 필요한 항목(7항목) ▲청구오류 점검 필요항목(6항목) 등을 대상으로 하고 있다.

약국의 경우 중복청구나 요양기관 간 연계확인이 필요한 부분을 중점적으로 살펴봐야 한다.

중복청구의 경우 의료기관의 원외처방내역과 약국의 조제내역이 같은지 사후점검이 진행되며, V252코드를 사용하는 약국에서 건강보험, 차상위, 의료급여 환자와 52개 차등적용 상병에 제대로 환자본인부담률을 적용했는지 등이 사후점검 대상이 된다.

식품의약품안전처 허가범위 초과 및 약제별 보건복지부 고시 초과건에 대한 1차 심사건의 미연계와 의료기관(처방기관)과 약국(조제기관)의 청구시점 차이 등으로 1차심사시 원외처방 약제에 대한 심사조정 내역이 미연계된 건에 대해서도 사후점검이 이뤄진다.

한편 심사 사후관리의 경우, 요양기관 보존서류와 대조·확인이 가능한 5년 범위내에서 사후관리 항목별로 소급·적용이 이뤄진다.