서울시, 의약사와 손잡고 '건강돌봄 서비스' 추진

• 서울시, 10월부터 성동·노원·은평·관악구서 시행...2020년 전 자치구 확대

서울시가 건강고위험군 시민을 위해 보건소에 '건강돌봄팀'을 구성, 의약사 등 전문인력팀이 대상자를 방문해 건강관리서비스를 제공하는 '찾아가는 건강돌봄 서비스'를 시작한다.

시는 찾아가는 건강돌봄 서비스를 성동·노원·은평·관악 4개구보건소에서 10월부터 운영하며 2022년까지 25개 전 자치구로 서비스를 확대할 계획이라고 16일 밝혔다.

찾아가는 건강돌봄서비스는 보건소(지소) 건강돌봄팀이 지역 내 보건·의료·복지분야 자원을 연계, 대상자 특성에 맞는 포괄적 건강돌봄 서비스를 제공하고 지속 관리하는 서비스다.

건강돌봄팀은 마을의사를 중심으로 간호사, 약사, 임상영양사, 물리치료사, 치과위생사, 의료사회복지사, 정신전문요원, 치과위생사, 방문간호사 등 분야별 전문인력으로 구성된다.

마을의사는 건강 포괄평가, 관리계획 수립, 지역 의사회 등과 네트워크 구축 등 건강돌봄팀 업무를 총괄, 조정하며 약사(보건소 방문약사 또는 세이프약국)는 복약관리 업무를 수행한다.

즉 의료급여 대상자 중 2가지 이상 만성질환 보유하고 5가지 이상 약물복용자가 복약관리 대상이 된다.

아울러 임상영양사는 영양상태 심층평가, 영양보충식품을 지원, 관리하며 물리치료사는 방문재활운동을 지도 및 관리한다. 건강돌봄 서비스는 대상자 발굴→ 건강상태 평가, 건강관리계획 수립, 케어서비스 제공→ 보건의료서비스 연계→ 지속관리 등 4단계로 진행한다.

설문조사, 문진·검사, 신체계측, 영양상태, 우울·자살경향성·치매위험도, 허약 등 건강을 포괄평가하고 대상자 특성에 맞게 건강관리 계획을 수립하게 된다.

마을의사가 찾아가는 건강돌봄서비스 추진 체계

또한 영양 보충식품 제공, 재활운동 등 맞춤형 케어서비스를 제공하고 특히, 치매·우울 심층검사 및 전문가 상담 또는 입원 등 치료가 필요할 경우 전문센터(치매·정신)나 의료기관에 연계한다.

고혈압, 당뇨병 환자의 지속치료율, 조절률 향상을 위해 서울시 시민건강포인트 참여의원, 지역 의료기관, 약국과 네트워크 구축하고 유기적으로 협력·소통하며 관리해 나갈 예정이다. 시는 질 높은 건강돌봄 서비스 제공을 위해 노인병학회, 당뇨병학회와 협력해 보건소 의사 대상으로 노인건강 개론 등 4개 과정으로 전문역량강화 교육을 진행해 왔으며, 평가도구와 매뉴얼을 개발·보완하고 있다. 올해는 성동·노원·은평·관악 4개구 보건소에 전담팀을 구성하고 10월부터 본격적으로 건강돌봄서비스를 시작한다. 시범운영 결과 미비점을 보완해 2022년까지 25개 자치구로 확대 실시할 예정이다.

나백주 서울시 시민건강국장은 "고령화 시대에 의료 취약계층일수록 만성질환 유병률은 높고 적정관리가 미흡한 것으로 나타나 마을의사 중심의 건강돌봄 서비스를 진행한다"며 "시는 건강돌봄 서비스를 통해 시민들이 만성질환을 지속 관리 받을 수 있도록 최선을 다하겠다"고 말했다.

찾아가는 건강돌봄 서비스 개요

○ (1단계) 대상자 발굴·의뢰 : 방문간호사, 의료기관, 지역사회 등 ○ (2단계) 건강상태 의학적평가, 케어플랜 수립 － 평가범위 : 만성질환(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증), 치매/정신건강구강건강, 영양상태평가, 낙상위험 － 평 가 팀 : 보건소 건강돌봄팀(9~13명 전문인력) ▶ 필수 : 마을의사, 약사, 간호사, 의료사회복지사(사례관리), 임상영양사, 방문간호사(2), 물리치료사, 정신건강전문요원 ▶ 기타 : 사회복지사, 치과위생사, 행정요원, 운전원

－ 케어플랜 및 서비스 제공 : 3개월 ① 만성질환 합병증 예방 관리 및 중재 총괄·지원 ② 약사(보건소 방문약사 또는 세이프약국) 중심 복약관리 : 10일내 ※ 의료급여대상자 중 2가지 이상 만성질환 보유하고 5가지 이상 약물복용자 ③ 간호사 및 분야별 전문인력 중심 질환·생활습관 관리 교육 : 10일내 ④ 영양사 중심 영양관리 및 식품지원 : 주1회 / 3개월 간 ⑤ 물리치료사(작업치료사, 운동사) 중심 재활운동 관리 : 주1회 / 3개월 간 ⑥ 정신건강전문 간호사 중심 관리 : 10일 이내 ⑦ 치위생사의 구강관리 교육 : 10일 이내 ⑧ 마을의사 및 방문간호사 중심의 퇴원환자 관리 ○ (3단계)보건의료서비스 연계 : 시립병원, 전문센터(치매,정신) 등 ○ (4단계) 지속관리 / 재평가(3개월 도래 시) & 984005; 사업 추진계획 ○ 연차별 확대 : 4개 구(‘18년) → 15개 구(’20년) → 25개 구(‘22년) ○ 보건소 전담팀(건강돌봄팀) 구성·운영, 전문인력(의사,약사 등) 확충