NOAC 오프라벨 처방 문제 대두…표준용량 사용해야

• 아시아인 출혈 위험 우려, 복용환자 절반이상 저용량 처방 경향
• 자렐토, NVAF 환자 대상 허가용량 안전성 리얼월드 데이터 발표

신규경구용항응고제, NOAC(New Oral Anti-Coagulant)의 표준용량 처방 필요성이 대두되고 있다.

국내에서는 NOAC별 표준용량의 혜택과 한국인에서의 적절용량 기준에 대한 논의가 지속돼 왔다. NOAC의 궁극적인 사용목적은 뇌졸중 예방이다. 그러나 국내 의료진들은 '출혈' 이슈를 더 신경쓰는 경향이 강해 저용량 오프라벨 처방이 이뤄지는 경우가 많다.

국립보건연구원(2017)에 따르면, 국내에서 NOAC 복용 환자 중 절반이 넘는 64.4%가 저용량 NOAC을 처방 받고 있는 것으로 나타났다.

이는 아시아인이 서양인에 비해 체격이 작고 유전학적인 특성이 달라 뇌졸중과 출혈 위험이 더욱 높은 것으로 보고되고 있기 때문이다. 일본의 경우 크레아티닌 청소율 50mL/min 이상의 정상 신기능 환자에게 자렐토 15mg을 권고하고 있다. 대만 또한 15mg 을 처방하는 사례가 많아(약 80%) 아시아인을 대상으로 한 용량 확인의 필요성이 제기돼 왔다.

이같은 상황에서 항응고제 '자렐토(리바록사반)'를 처방 받은 정상 신기능(크레아티닌 청소율 50mL/min 이상) 비판막성 심방세동(NVAF) 한국 환자를 대상으로 표준용량과 저용량의 효과와 안전성을 확인한 대규모 리얼월드 연구가 최근 발표됐다.

그 결과, 자렐토의 표준용량인 20mg가 가장 높은 임상적 편익과 안전성을 기대할 수 있는 것으로 확인됐다.

최의근 서울대병원 교수팀은 국민건강보험공단 데이터베이스(2014년~2016년)를 바탕으로 신장기능이 정상이거나 경등도 신장애를 동반(CrCl 50mL/min 이상)한 한국 심방세동 환자 3만7530명을 대상으로 자렐토 15mg와 20mg, 그리고 와파린의 효과와 안전성을 비교했다. 연구에서, 정상 신기능을 가진 환자에서 자렐토 권장용량 20mg와 저용량 15mg 모두 와파린 대비 뇌졸중 및 출혈 위험, 모든 원인에 의한 사망을 개선시켰다.

특히 15mg 치료 환자보다 20mg 치료군에서 허혈성 뇌졸중, 두개내 출혈, 모든 원인에 의한 사망을 포함하는 복합평가 결과가 우수했으며 이는 80세 이상의 고령 환자와 50kg미만의 저체중 환자에서도 일관되게 관찰 됐다.

한편 덴마크에서 3만1522명의 심방세동 환자를 대상으로 진행된 레지스트리 연구에 따르면 NOAC 저용량 처방율은 ▲다비가트란(14%) ▲아픽사반(12.2%) ▲리바록사반(6.7%) 순이었다.

한국에서 저용량 NOAC 처방 비율 역시 ▲다비가트란(75.1%) ▲아픽사반(62.7%) ▲리바록사반(59%) 순으로, 자렐토 저용량 처방 비율은 다른 NOAC에 비해 낮게 나타나고 있다.