신경근 차단제 오처방, 위해 발생…환자안전 주의경보

• 평가인증원 발령 '근이완제'→'신경근 차단제' 명칭 통일 필요

[데일리팜=김정주 기자] 신경근 차단제의를 잘못 처방해 환자안전사고가 발생함에 따라 의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 ‘환자안전 주의경보를 발령했다.

인증원은 환자안전사고의 예방과 재발방지를 위해 이번 환자안전 주의경보를 발령한다고 14일 저녁 밝혔다.

주의경보에는 기계환기(인공호흡기 사용)가 필요한 수술이나, 전신마취 이외의 목적으로 신경근 차단제를 사용해 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 사례의 주요 내용과 재발방지를 위한 권고사항과 관련 예방 활동 사례가 포함돼 있다.

신경근 차단체를 잘못 처방해 환자에게 호흡 마비 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 근이완제는 약리 작용에 따라 약효가 다르게 분류돼 ▲ 중추성 근이완제 - 근육의 경련 또는 긴장 시 근육 이완 목적으로 사용 ▲ 신경근 차단제 – 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 목적으로 사용되어야 함에 혼동이 없어야 한다.

인증원은 신경근 차단제를 투여할 경우 환자상태를 지속적으로 모니터링 할 수 있는 환자감시장치를 사용하고 필수적으로 산소 공급도 함께 해 줄 것을 권고했다.

또한 신경근 차단제를 근이완제로 칭하는 관례 때문에 발생하는 사고를 예방하기 위해 대한마취통증의학회에서 진행 중인 캠페인을 소개하며, 전신마취 시 사용하는 근이완제를 신경근 차단제로 명칭을 통일해 근육의 경련 또는 긴장 시 사용하는 근이완제와 혼용해 사용하지 않도록 각별한 주의를 당부했다.

한원곤 원장은 "신경근 차단제는 호흡근 및 다른 골격근의 마비를 유도하는 약물로 기계환기나 환자감시장치 등 안전 조치 없이 사용 할 경우 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 숙련된 의료진의 감독하에 투여돼야 한다"고 전했다.

한편 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인과 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다. 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 전했다.