청구오류 사전점검에 유해성분 약제 재조제 착오 신설

• 심평원, 요양기관 심사불능-심사조정 항목 정비내역 공고
• 응급의료관리료 등 2016년 이후 삭제 수가코드 등 10개

[데일리팜=이혜경 기자] 청구오류 사전점검서비스 점검항목에 '라니티딘', '니자티딘' 등 유해성분 함유 문제의약품 제처방·제조제 관련 착오청구가 신설됐다.

또한 정신질환 상병 진료 후 행위별 청구를 하는 부문도 새롭게 추가됐다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용의 '정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항'을 일부 개정하고 지난 달 29일부터 적용하고 있다.

청구오류란 요양기관이 고시에 담긴 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서 필수 기재사항을 누락하거나 요양급여비용 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는 경우 등을 말한다.

사전점검은 청구오류를 예방하기 위해 요양기관이 심사청구 이전에 심평원이 운영하는 요양기관업무포털서비스와 진료비청구포털서비스를 이용해 청구오류를 점검하는 것을 말한다.

심평원은 지난해부터 의약품 원료에 발암물질이 검출되면서 일부 의약품에 대해 판매 및 급여 중지가 이뤄지면서, 요양기관의 재처방과 제조제 등을 돕기 위해 사전점검 서비스 목록을 신설했다.

이번에 신설된 심사불능 45개 항목 중 약국은 상병분류기호, 약국 직접조제 증상분류기호 기재누락 또는 기재착오, 가정간호 요양급여비용 등 착오청구 등을 담은 코드 '4'에서 세부코드 '15'를 유심하게 살펴봐야 한다.

'4코드의 15'는 유해성분 함유 문제의약품 재처방·재조제 관련 착오청구로 심사불능 단계에 해당한다.

정신질환 상병 진료 후 행위별 청구(40코드의 02), 질병군 명세서에서 환자 안전관리료, 신속대응시스템 운영료 등 수가 산정착오 또는 기재착오 관련(60코드의 56~59), 신포괄 명세서에서 중증치매 산정특례(V810) 주진단, 요양급여비용총액 등 기재착오 관련(90코드의 55~57) 등이 심사불능 코드 항목으로 신설됐다.

이 밖에 심사조정 항목은 36개가 신설됐는데, 요양병원에서 산정 불가한 입원료 조정, 수술실 환자 안전관리료, 문제의약품 재처방·재조제 점검 관련이 'B코드'로, 순구개열, 임플란트 관련 점검 관련이 'E코드'로 심사조정 항목에 포함됐다.

응급의료관리료(AC103, AC105) 2016년도 이후 삭제된 'B' 코드 10항목은 심사조정에서 삭제됐다.