"톱다운 전략으로 소아 염증성 장질환 예후 향상"

• [인터뷰] 김미진 교수(삼성서울병원 소아청소년과)
• 소아청소년 IBD, 병변 넓고 중등도 높아 성장에 큰 방해
• 생물학적 제제 빨리 쓰는 톱다운 치료로 약 중단 사례 많아져
• 모니터링 기기 선제 도입·SNS 활용으로 맞춤형 치료 실현

[데일리팜=정새임 기자] 소아청소년에서 염증성 장질환(IBD)은 성인보다 훨씬 무서운 기세로 나타난다. 진단 시, 장의 넓은 부분을 침범하고 성장에도 큰 장애를 일으킨다.

반면 소아청소년 환자가 쓸 수 있는 약제는 매우 한정적이다. 최근 IBD에서 항TNF-α 제제(레미케이드, 휴미라) 외에도 젤잔즈, 스텔라라, 킨텔레스 등 다양한 옵션이 생겼으나 이들은 모두 성인에만 적응증이 있다. 여전히 소아청소년 환자에서는 선택 범위가 항TNF 제제로 제한된다.

소아청소년 환자의 성장을 최대한 도우면서도 성인까지 치료를 잘 이끌어가도록 세심한 전략이 필요한 상황이다. 이같은 관점에서 삼성서울병원의 '톱다운' 전략을 눈여겨볼 만하다. 삼성서울병원은 톱다운 전략으로 환자들의 예후를 크게 향상시켰다.

삼성서울병원 소아청소년과 김미진 교수를 만나 소아 염증성 장질환의 치료 전략에 대해 들어봤다.

김미진 교수

-소아청소년기에 염증성 장질환 진단을 받은 경우 발현 양상이 성인 환자와 어떻게 다른가

=소아청소년은 염증성 장질환 중에서도 크론병이 많은데, 이 병에 걸리면 성장에 방해를 받는다. 키가 크지 못하고 체중이 빠지며 성장 부진이 뚜렷하다. 또 소아청소년 환자의 특징은 성인보다 중증도가 더 높다는 점이다. 궤양성 대장염의 경우 성인은 직장 정도만 침범한다면 소아는 전체 장을 침범하는 경우가 많다. 크론병도 소아에서는 상부위장관, 위장, 대장 등 넓게 침범하며 특히 항문 병변이 50~60% 이상으로 나온다. 지난해 심평원 자료에 따르면 소아와 65세 이상 환자가 전체 유병률의 약 절반을 차지했다고 한다. 소아청소년 환자가 크게 증가하고 있는 것으로 분석된다.

-소아청소년 환자의 경우 성인과 달리 스테로이드 사용이 제한되고 생물학적 제제 옵션도 레미케이드, 휴미라의 항TNF 제제 옵션밖에 없어 치료가 까다로울 것 같다

=그렇다. 소아청소년기에서 스테로이드 부작용이 미치는 영향이 커 꼭 필요한 경우가 아니면 처방을 지양하는 편이다. 특히 아이들은 사춘기를 겪고 외모에도 민감한데 스테로이드의 주 부작용이 기분을 업다운시키고 여드름, 털이 많이 난다는 점이다. 성장에도 영향을 준다. 현재 급여 기준상 생물학적 제제를 처음부터 쓸 수 없기 때문에 스테로이드 대신 5-ASA나 면역억제제를 같이 쓰고 있다.

-삼성서울병원은 일찍이 소아청소년 IBD 치료에 관심을 두고 앞선 시도를 해왔다. 치료 전략을 어떻게 세우고 있나

=우리 병원은 점점 치료 강도를 올리는 전통적 방법이 아닌 초기부터 효과가 높은 생물학적 제제를 쓰는 '톱다운' 전략을 많이 쓴다. 아이들은 항문 누공이 많은데 수술을 반복해도 경구제로 조절이 잘 낫지 않는 경우가 많다. 병변이 광범위하고 중증도가 높아 경구제 반응이 떨어지는 경우가 많기 때문에 급여 기준 내에서 생물학적 제제를 적극적으로 쓰고 있다.

톱 다운 전략에 대한 논문도 많이 썼고 치료 예후는 전 세계와 비교해도 상위 수준이라고 자부한다. 일단 장절제로 간 케이스가 거의 없다. 톱다운 전략을 쓴 뒤 약을 끊은 환자들도 30~40명 정도 된다. 약을 중단한 지 4~5년이 넘은 친구들도 있다. 약을 끊었다고 해서 완치 개념은 아니기 때문에 지속적으로 추적관찰을 하며 증상이 생기는지 체크한다.

-생물학적 제제를 쓸 때 레미케이드(인플릭시맙) 혹은 휴미라(아달리무맙) 중 무엇을 우선 선택 하는지 궁금하다. 또 급여기준성 생물학적 제제 투약 전 보편적 치료 반응 실패에 대한 가이드가 없어 '톱다운' 전략을 쓸 때 고민이 되지 않는지

=개인적으로 중증도가 높아 빠른 치료가 필요한 경우 인플릭시맙이 더 효과적이라고 본다. 특히 항문 누공에서는 인플릭시맙이 보험도 유일하게 적용된다. 하지만 인플릭시맙은 항체가 생성되면 효과가 떨어지는 경우가 생긴다. 반면 아달리무맙은 편의성에서 월등하다. 병원과 집이 멀어 자주 오기 힘든 경우 아달리무맙을 쓴다. 또 아달리무맙은 항체가 거의 생기지 않고 2주마다 투여해 높은 농도를 유지하도록 한다. 초반 빠른 효과는 인플릭시맙이 좋지만 약물의 농도를 오래 유지시켜준다는 점에서는 아달리무맙이 유리하다. 따라서 환자 상태에 따라 더 유리한 제제를 선택한다.

기존 치료에 반응하지 않는 기간이 명확히 명시되어 있지 않아 생기는 혼란스러움은 여전히 있다. 심사 담당자에 따라 평가 기간이 달라지기 때문이다. 우리 병원은 약 8주간 실시하는 EEN 치료를 할 때 5-ASA와 면역억제제를 함께 쓰고 이후 생물학적 제제로 넘어가는데 삭감이 될 때가 있고 안 될 때가 있다. 학회 차원에서라도 가이드라인을 만들려고 노력하고 있다.

-EEN을 언급했는데, 소아청소년 환자들은 약제 외 치료 차원에서 관리해야 하는 부분이 있나

=소아 환자들의 가장 큰 차이라고 볼 수 있는 부분이 초기 경구제와 함께 일반식이 아닌 특수식을 섭취하는 완전 경장 영양(EEN, exclusive enteral nutrition) 치료를 한다는 점이다. 유럽소아소화기영양학회는 만 19세 미만의 중등도 이상 환자에서는 엘리멘탈028과 같은 특수영양식을 섭취하는 EEN 치료를 8주간 하도록 권고하고 있다. EEN 치료가 스테로이드 치료와 비교해 더 우월한 점막 치료를 보여줬다.

우리 병원도 중증도가 높은 소아청소년 환자는 EEN과 경구약 치료를 함께 하면서 영양 상태를 높여 점막을 치유하고 이 기간이 지나도 상태가 나빠지면 적극적인 치료를 진행하고 있다.

더불어 우리 병원은 소아청소년 환자 보호자들이 모여있는 SNS 밴드를 운영한다. 성인과 달리 소아 환자들은 부모님의 걱정도 많기 때문에 감기약 하나 먹는 것도 불안해하신다. SNS로 궁금한 부분을 물어보고 바로 답을 해주니 만족도가 굉장히 높다. 2018년부터 5년째 운영 중이다.

-이외에도 삼성서울병원은 새로운 진단 기기를 선제적으로 들여오는 등 환자 맞춤형 치료를 위한 노력을 해왔다

=과거 항체 검사가 힘들던 10년 전 연구비로 키트를 수입해 항체 검사를 해왔다. 이를 통해 생물학적 제제에 불응하더라도 농도를 조절하면 항체가 없어지는 경우도 생긴다는 점을 파악, 농도 조절로 최대한 18세까지 치료를 끌어갈 수 있도록 하고 있다. 소아청소년 환자에게 적용 가능한 생물학적 제제가 두 개밖에 없어 18세까지 두 가지를 잘 활용하는 전략을 짜는 것이 매우 중요하다.

최근에는 6-TGN 농도를 모니터링하면서 독성을 조절하고 있다. 성인과 달리 소아는 kg당 매우 낮은 용량부터 시작해 점차 용량을 늘린다. 독성이 발생하지 않는 적정 레벨을 체크해 용량을 세심하게 조절한 뒤로 과거 머리가 다 빠지는 등 독성 문제가 하나도 발생하지 않았다. 아직 실시간 검사는 아니지만, 실시간으로도 할 수 있는 검사를 연구하고 있다. 좀 더 앞서가는 치료를 하고자 노력하고 있다.

-소아청소년 환자들이 성인이 된 후 성인 치료로의 전환(transition)도 중요한 문제일 것 같다

=외국도 그렇고 우리나라도 언제 트랜지션을 해야 하는지가 핫이슈다. 국내뿐 아니라 외국도 이에 대한 명확한 기준이 없는 것 같다. 우리 병원은 '케이스 바이 케이스'다. 만약 장이 좁아져서 수술이나 시술이 필요하다면 아무래도 성인 환자를 보는 선생님들이 기술적으로 더 잘하시기 때문에 전환한다. 그 외 대부분은 저희가 계속 치료를 하는 경우가 많다. 성인에서 진단받은 환자와 소아 때 진단을 받아 성인이 된 환자의 치료 접근이 완전히 다르기 때문이다. 약물 히스토리도 잘 보아야 하므로 필요한 시기에 매끄럽게 전환하는 것이 관건이다.