'탐스로신·도네페질' 등 삭감시 이의신청 다발생 항목

• 심평원, 1차 심사조정 사례·이의신청 방법 등 안내

[데일리팜=이혜경 기자] 심사평가원이 요양급여 심사기준에 맞지 않아 삭감 등 조정을 했을 때 검사료와 원외처방약제 등에서 이의신청이 가장 많이 발생했다.

심평원은 최근 요양기관을 대상으로 '2021년 이의신청 설명회'를 진행했다.

이번 설명회는 이의신청 다발생 항목 1차 심사조정사례 등이 담겼는데, 이의신청 진료항별 접수현황을 보면 검사료가 23%로 가장 많았고, 원외처방약제 20%, 처치 및 수술료 17%, 주사료 12% 등의 순으로 나타났다.

이 가운데 원외처방 약제로는 '탐스로신' 경구제와 과 '도네페질' 경구제, 데노수맙 주사제 등이 많았다.

조정 및 이의신청 결과를 보면 탐스로신의 경우 허가사항인 양성 전립선 비대증에 따른 배뇨장애와 허가사항 초과인 신경인성방광에도 급여 적용이 이뤄지고 있다.

하지만 양성 전립서 비대증이나 방광 상병이 확인되지 않아 조정되는 사례가 많았으며, 요양기관이 이의신청을 진행할 경우 양성 전립선 비대증 관련 상병이 기재된 진료기록을 첨부하면 된다.

데노수맙 주사제 주요 조정 사례는 골다공증 상병 미확인이나 골밀도검사 결과 미확인, 추적검사 결과 초과 등으로 삭감이 이뤄졌다.

이때 요양기관은 고시에 따라 투여대상 및 투여기간 확인해야 하며, 이의신청 시 골다공증 상병, 투여기간, 횟수 등을 확인할 수 있는 진료기록이나 골다공증성 골절이 확인 가능한 방사선 판독지, 골밀도 검사결과지를 첨부해야 한다.

도네페질 경구제는 알츠하이머형 치매상병 미확인, CDR, MMSE 등 검사결과 미확인, 기재형식 오류 등으로 조정되는 경우가 많았다.

요양기관이 삭감을 피하려면 투여대상 및 평가방법을 확인해야 하며, 급여 청구방법 작성 요령에 따라 청구 시 특정내역 구분코드 ZT007의 치매검사 결과를 입력해야 한다.

도네페질 청구서 기재형식은 MMSE, CDR, GDS 검사 순으로 검사결과, 검사실시일을 기재하면 된다. 이의신청시 알츠하이머 확인 가능한 상병 및 검사 결과지 등을 첨부해야 한다.

한편, 심평원은 청구전 오류를 점검하고 수정·보완할 수 있는 사전점검서비스와 청구후 수정·보완을 2일 이내 할 수 있는 수정·보완서비스 등 청구오류 점검 서비스를 운영 중이다.

요양기관은 급여비용 청구 전 단계에서 확인된 오류를 사전점검서비스를 통해 확인해 진료비 조정 예방, 보완청구 최소화, 이의신청 사전예방 등을 진행하면 된다.