황반변성에 '아바스틴' 비급여 진료비 환불 요청했지만

• 심평원, 본원-지원 진료비 확인요청 사례 공개

[데일리팜=이혜경 기자] 황반변성에 '아바스틴주'를 투여받고 전액본인부담을 지불한 환자가 진료비 확인을 요청했지만 비급여가 정당하다는 결과가 나왔다.

건강보험심사평가원은 3분기 본원과 지원에서 이뤄진 비급여 진료비 확인 요청 사례를 공개했다.

환자들은 심평원 홈페이지에서 진료비 세부내역서를 확인해 급여 대상을 비급여로 지불했을 경우 진료비 확인 요청을 할 수 있다.

아바스틴의 경우 심평원 확인 결과 요양기관에서 임상시험심사위원회(IRB) 심의를 거쳐 식품의약품안전처 허가사항 초과 비급여 사용 승인 신청한 것으로 확인됐다.

식약처 허가사항 범위를 초과해 환자에게 처방·투여하고자 할 경우 '허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준'에 따라 대체가능한 약제가 없는 경우 등의 조건에 부합되고 IRB 심의를 거치면 허초 비급여 사용이 가능하다.

'루프린주' 전액본인부담 산정 적정성에 대한 진료비 확인요청건에 대해서도 환불금이 없다는 정당 결정이 나왔다.

GnRH agonist 주사제는 보건복지부 고시에 따라 중추성사춘기조발증의 경우 ▲이차성징성숙도(Tanner stage)2 이상이면서 골연령이 해당 역연령보다 증가되고 ▲GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬)자극검사에서 황체형성호르몬(LH)이 기저치의 2-3배 증가되면서 최고 농도는 5IU/L이상인 경우 ▲여아는 역연령이 9세(8세 365일), 남아는 10세(9세 365일)미만에 투여를 시작한 경우 등에 요양급여가 인정된다.

하지만 진료비 확인요청이 들어온 환자의 경우 10세 여아에게 투여시작된 경우로 확인되면서 급여기준을 벗어나 전액본인부담으로 결정됐다.

코로나19 예방접종 후 항체 생성여부 확인을 위한 항체검사에 대해선 환불 결정이 이뤄졌다.

건강검진 목적으로 시행한 코로나-19 항체검사를 비급여로 지불하여 진료비 확인 요청이었는데, 신의료기술 결정신청 없이 시행한 코로나19-항체검사는 비급여로 징수할 수 없어 비급여를 적용할 수 없기 때문이다.

이외에도 응급의료관리료, 진정내시경 환자관리료, 카테터 고정용 치료재료 휴먼튜브락, 합성거즈 드레싱류, 초음파 검사, MRI, 유방수술 및 지방흡인술 등의 진료비 확인요청이 이뤄졌다.