"고덱스·이모튼 추가논의"…건정심, 급여 확정에 제동

• "재평가 취지에 안 맞아"…건약도 급여적정성 결정에 반대
• 임상적 유용성 불분명한데 비용효과성 인정받아 급여 유지

[데일리팜=이탁순 기자] 올해 재평가에서 급여적정성을 인정받은 간장약 고덱스캡슐(셀트리온제약)과 골관절염치료제 이모튼캡슐(종근당)이 급여 여부를 확정하는 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 제동이 걸렸다.

건정심은 23일 회의를 열고, 두 약의 급여적정성에 대해 다음 건정심 회의에서 추가 논의하기로 했다. 결론을 내리지 못한 것이다.

이에 따라 두 약의 운명은 다음 건정심 회의로 넘어갔다. 이날 건정심은 두 약의 임상적 유용성에 의문을 가진 것으로 전해진다. 특히 임상적 유용성이 불분명하나 약가인하로 비용효과성이 인정돼 급여적정성을 인정받은 고덱스의 사례가 과연 급여재평가 취지에 맞냐는 의견이 나온 것으로 알려졌다.

급여재평가 절차를 전면으로 문제삼은 것이다. 건강보험심사평가원의 급여적정성 재평가 심사는 임상적 유용성 여부 따라 나눠진다.

임상적 유용성이 확인된 약제라면 급여 유지를, 그렇지 않은 약제는 급여를 제외한다. 문제는 임상적 유용성이 불분명한 약제다.

이런 약제들은 비용 효과성을 따지게 되는데, 비용효과성을 만족한다면 사회적 요구도를 고려해 급여 유지 가능성이 높아진다.

급여적정성 재평가 심사 흐름도

고덱스와 이모튼은 임상적 유용성은 불분명하나 비용효과성이 인정돼 급여가 유지된 케이스다. 다만 이모튼의 경우 작년 비용효과성을 인정받아 조건부 급여 유지됐고, 올해는 류마티스학회 개정 교과서에 등재된 근거를 내놓아 임상적 유용성도 인정받았다.

건정심은 임상적 유용성이 불분명한 약제는 비용 효과성을 따지기 전에 근거를 더 살펴볼 필요가 있다고 추가 논의를 결정했다. 사실상 심평원 급여재평가 심사절차에 문제를 제기한 것이다.

아이러니하게도 건정심의 결정은 회의 전 논평을 내놓은 건강사회를위한약사회(건약) 주장과 맞닿아 있다.

건약은 이모튼이 원개발국인 프랑스에서 2013년 임상적 유용성이 불분명해 급여를 추천하지 않는다고 결론 내렸다면서 심평원이 국내 제약사 눈치를 보는 기관이 아니라면 프랑스 회사가 개발해 프랑스 정부도 임상적 유용성이 없다고 한 약을 매년 500억원이나 들여서 구매를 지원해야 하는지 해명을 내놓아야 한다고 주장했다.

또한 대체약제의 비용효과성을 들어 급여 유지 결정이 내려진 고덱스의 경우 대체약제인 펜넬캡슐도 마찬가지로 임상적 유용성이 불분명한 약제라고 주장했다. 고덱스는 펜넬캡슐의 상한금액과 동일하게 인하해 급여 적정성을 인정받았다.

건약은 "펜넬캡슐을 평가하면 고덱스에 비해 비용효과적이고, 고덱스를 평가하면 펜넬캡슐에 비해 비용효과적이라고 결론이 나는 이상한 논리를 어떻게 받아들여야 하나"며 "앞으로 이러한 방식의 급여적정성 재평가는 다른 약제의 재평가에 대해서도 실효성을 무너뜨리는 결정"이라며 급여유지 결정에 반대 입장을 내놨다.

고덱스와 이모튼은 작년 유비스트 기준 원외처방액이 각각 747억원, 512억원에 달하는 대형 블록버스터다. 회사의 간판 품목이기 때문에 이번 건정심의 결론 유보로 셀트리온제약과 종근당은 다시 긴장을 놓을 수 없게 됐다.