적응증은 넓어지는데…급여는 그대로, TAVI 반쪽 성장

• 글로벌 연령 확대 흐름 속 국내 제도 미스매치 심화
• TAVI 수가는 PCI의 3분의 1…시술 확대 제동
• 정부, "상반기 중 의견 수렴 통해 제도 개선 논의"

[데일리팜=황병우 기자]글로벌 시장에서 대동맥판막 치환의 표준으로 TAVI(경피적 대동맥판막삽입술)가 자리 잡고 있지만 국내에서는 여전히 '80세·수술불가'라는 급여 기준에 묶여 있다. 

기술은 앞서가는데 제도는 제자리에 머물러 있다는 지적이다.

글로벌 시장에서는 TAVI가 외과적 판막치환술(SAVR)을 넘어섰다. 

미국 메디케어 청구 자료에 따르면 2016년을 기점으로 TAVI 시술 건수가 SAVR을 추월한 이후 격차는 지속적으로 벌어지고 있다.

가장 큰 문제는 세계적 추세와 동떨어진 급여 기준이다. 미국(65세 이상)과 유럽(70세 이상)은 이미 연령과 위험도를 대폭 낮춰 TAVI를 표준 치료로 권고하고 있다. 반면 한국은 여전히 80세를 기점으로 급여(본인부담 5%) 혜택이 갈린다.

이 때문에 2022년 5월 본인부담률 5% 급여가 적용된 이후 TAVI 시술은 빠르게 늘었지만, 증가분 대부분은 80세 이상 고령 환자에 집중됐다. 70대 환자군은 상대적으로 정체된 모습이다.

현재는 70대 환자가 TAVI를 받으려면 선별급여가 적용되도 수천만 원의 비용을 부담하거나, 흉부외과 전문의 2인으로부터 '수술 불가능' 판정을 받아야만 한다.

의료진의 고도의 집중력과 다학제 팀의 협진이 필수적인 TAVI의 행위 수가가 일반적인 스텐트 삽입술(PCI)의 3분의 1 수준에 불과하다는 점도 시장 성장을 가로막는 요소로 작용하고 있다.

대한심혈관중재학회(KSIC) 2026 동계학술대회 보험위원회 세션  발표자료 데일리팜 재구성

현재 TAVI 행위 수가는 약 54만 원 선이다. PCI(약 150만 원)나 소아 폐동맥판막 삽입술(약 200만 원)에 비해 현저히 낮다. 반면 미국은 공동시술(Co-surgeon) 가산 구조를 통해 복잡도를 반영하고 있다.

특히 TAVI 시술 시 흉부외과 인력과 마취과, 영상의학과 등 '심장통합진료팀' 일명 하트팀(Heart Team)이 의무적으로 필요하다.

이러한 하트팀은 인건비를 고려하면 시술할수록 병원이 손해를 보는 구조로 현재의 '저수가 기조'에서는 의료기관이 적극적으로 시술을 확대할 유인을 낮출 수밖에 없다는 게 전문가의 지적이다.

결국 기술의 발전과 제도의 한계가 환자들의 대기 시간 연장과 치료 접근성 저하로 이어지고 있는 셈이다.

다만 진료과 간의 주도권이라는 또 다른 허들도 급여 확대의 한계로 언급된다.

현행법상 TAVI 시술 여부를 결정하려면 흉부외과 2인을 포함한 통합진료팀의 '전원 합의'가 필수적이다.

실제로 흉부외과 2인이 상주하지 않는 중소 규모 병원에서는 시술 자체가 원천적으로 불가능하다는 한계도 존재한다. 이 같은 이유로 치료 방법을 함께 논의하는 협의체가 아니라 급여 진입을 위한 문턱으로 작동할 수 있다는 우려도 나온다.

정부는 2026년 상반기 의견수렴을 통해 제도 개선에 속도를 내겠다고 밝혔다

한쪽에서는 장기 생존율 연구의 필요성과 판막 내구성을 근거로 TAVI 시술의 저위험군 급여 확대를 시기상조라고 바라보고 있다.

반대로 단순히 나이에 따라 일괄적으로 적용하는 것이 아니라 환자에게 최선의 치료법을 선정하기 위한 고민이 필요하다는 의견도 제기된다.

이 때문에 현재의 TAVI 급여 확대 논의가 환자의 혜택보다는 수술 건수를 지키기 위한 거부권 행사와, 장기적 안전성이 검증되지 않은 시술 남용에 대한 우려의 충돌로 비춰질 수 있는 상황이다.

정부는 2026년 상반기 내 가시적인 제도 변화를 예고했다.

최근 열린 대한심혈관중재학회(KSIC) 2026 동계학술대회 보험위원회 세션 유정민 보건복지부 보험급여과장은 ▲국제적 추세 반영 ▲의료적 판단 존중 ▲환자 치료 선택권 확대라는 3대 원칙을 강조했다.

단순히 나이로 자르는 것이 아니라, 통합진료팀이 ‘수술 불가능’이 아닌 ‘최선의 치료’를 논의할 수 있도록 구조를 개편하겠다는 방침이다.

하지만 업계 전문가들은 '단순한 문구 수정만으로는 부족하다'고 입을 모은다. 보험급여 논의에 ▲연령 기준의 합리적 하향(75세 등) ▲시술 난이도에 걸맞은 수가 현실화 ▲형식적인 하트팀 운영의 인센티브화 등 복합적인 요소가 고려되어야 TAVI 시장의 기형적 성장을 바로잡을 수 있다는 의견이다.

유정민 과장은 "올해 상반기 중 관련 학회와 환자단체 등 다양한 이해관계자의 의견을 폭넓게 수렴해 제도 개선 논의에 속도를 내겠다"며 "TAVI 급여 기준 전반에서 진일보한 변화가 이뤄질 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다.