약제 건보적용 확대…3차 상대가치개편 7월 도입

• 제1차 국민건강보험종합계획 2023년 시행계획안
• 의료 질평가 간 연계·조정...하반기 일차의료 만성질환 본사업
• 이달 내 국회 복지위 보고·홈페이지 게시 예정

[데일리팜=김정주 기자] 건강보험 보장성을 강화하고 의료의 질을 높이기 위한 2023년 제1차 국민건강보험 종합 계획안이 가닥 잡혔다.

사회적‧임상적인 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용을 확대하는 한편, 오는 7월에는 제3차 상대가치개편을 도입한다. 또한 의료의 질평가 간 연계·조정으로 환자 중심의 의료 서비스를 구축하고, 하반기에는 일차의료 만성질환관리 본사업에 들어간다.

보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '제1차 국민건강보험종합계획 2023년 시행계획안'을 가닥 잡고 이달 안에 국회 상임위원회에 보고할 계획이다.

◆보장성 강화 = 정부는 초음파·MRI 등 급여확대 항목 중 재정 과다지출 등 문제가 발견된 항목에 대해 개선한다. 또한 의학적 필요성 등을 면밀히 살펴 '비급여의 급여화' 계획의 일환인 근골격계 분야 등 남은 급여화 대상 항목도 검토할 예정이다.

사회적‧임상적인 요구도가 큰 의약품에 대해서는 건강보험 적용을 확대하고 본인부담상한제는 합리성과 형평성을 제고하기로 했다.

구체적으로는, 소득하위 구간에만 적용해온 요양병원 장기입원(120일 초과) 별도 상한액을 소득상위 구간까지 확대하고, 하반기에는 고소득층 상한 조정을 위한 법령과 상한제 산정 시 경증질환 상급종합병원 외래 제외 법령도 각각 개정할 계획이다.

상반기에는 고액 의료비 부담 완화를 위해 국정과제로서 재난적의료비 지원 강화를 추진한다.

그간 정부는 비급여 보고제도을 통해 비급여 규모‧현황을 파악하고 관리체계 강화 기반을 마련했는데, 비급여관리정책협의체와 비급여보고의무 자문회의 등을 통해 공급자와 소비자 의견을 수렴해 올해 안에 제도를 시행할 예정이다.

그간 시범사업으로 모델을 개선해 온 일차의료 만성질환관리 서비스는 하반기 본사업에 돌입한다.

◆의료의 질 관리 = 정부는 2021년 수행한 '의료질 평가 중장기 개편 연구' 결과 등을 토대로 의료질평가, 적정성평가 등 평가 간 연계·조정방안 마련을 검토한다.

또한 신규 진료정보교류 서비스 모델을 발굴해 오는 12월 의료기관 진료정보 교류 참여 확산과 정보 공유 활성화를 진행하는 한편, 인증기준을 개선하고 질 평가 적용 의료기관을 중심으로 연내 인증 EMR 보급·확산을 지원하기로 했다.

특히 오는 7월 제3차 상대가치개편을 도입해 종별가산과 내소정입원료 가산, 중환자실 등 입원료를 개편하고, 흉‧복강경‧관절경이용 수술 등 외과계 보상을 강화할 계획이다.

산부인과 일반병상 의무비율을 상반기 중 완화하고 하반기에는 취약지 등 분만 인프라 유지 시설과 인력기준 충족 시 보상을 강화하는 등 필수의료분야를 지원하기로 했다.

신생아·소아 입원 보상을 강화하고, 중증소아 재택의료 확대하는 한편, 중증소아 단기입원 서비스 시범사업과 아동 일차의료 심층상담 시범사업도 신규 추진한다.

이 밖에 요양병원 감염예방·관리료 수가를 신설하고, 수가 모형 개선(안)을 반영한 2단계 신속대응시범사업도 연장운영 한다.

◆건보 지속가능성 제고 = 복지부는 건강보험 재정의 안정적 운영을 위해 정부지원 근거 법률 입법 공백을 해소하고, 정부지원 예산 확충을 위해 재정당국과 협의할 계획이다.

또한 공‧사보험 연계법(국민건강보험법–보험업법 연계 발의) 국회 통과 후 공동시행령 제정을 추진하는 한편, 공·사보험 상호 영향 등 데이터 연계를 기반해 연내 공동 실태조사를 추진한다.

또한 올해 상급종합병원 환자 쏠림 완화를 위해 의뢰회송 시범사업 참여를 활성화 하면서 개선안을 검토할 계획이다.

이 밖에 의료 질 향상을 위해 요양병원 환자분류체계와 수가 개선안을 만들고, 감염·예방관리 수가 개선안도 검토할 예정이다.