"당국, 허위청구 알고도 행정처분 안했다"

• 감사원, 복지부·심평원 193곳 조사·처벌 제외 지적

공단은 실사의뢰 기준 4차례 변경

요양기관의 진료비 허위·부당청구 사실을 알고서도 보건복지부와 건강보험심사평가원이 현지조사와 행정처분 대상에서 누락시킨 사실이 발견, 감사원 지적을 받았다.

또 건강보험공단은 진료내역통보 등 진료비 사후관리 업무에서 확인된 허위·부당청구 요양기관의 복지부 보고기준을 4차례나 임의로 바꾼 것으로 확인되는 등 요양기관의 허위·부당청구 감시체계가 허술한 것으로 드러났다.

7일 한나라당 안명옥 의원이 입수한 감사원 자료에 따르면 보건복지부와 건강보험심사평가원은 허위·부당청구 사실이 확인된 요양기관 193곳에 대해 현지조사를 실시하지 않거나 부당청구액을 줄여 행정처분 대상에서 제외한 것으로 밝혀졌다.

감사결과 보건복지부는 2002년 7월4일부터 2004년 1월13일까지 건강보험공단으로부터 진료비를 허위·부당 청구하거나 자료제출을 거부한 648곳을 보고받았지만 60개 기관은 아무런 이유없이 현지조사를 실시하지 않았다.

요양기관 222곳에 대해서는 공단이 부당금액을 환수했다는 이유로 현지조사를 실시하지 않았다.

감사원은 따라서 현지조사를 실시하지 않은 282곳 중 허위·부당청구 사실만으로로 업무정지 10일이상의 행정처분을 받게되는 요양기관이 166곳에 달했다고 지적했다.

건강보험심사평가원은 보험공단이 의뢰한 허위·부당청구 요양기관 7곳에 대한 현지조사를 실시했지만 부당청구액을 일부 누락 행정처분 대상에서 제외되거나 경미한 처분을 받도록 했다.

심평원은 실제 H의원 등 3곳의 경우 30～202일 업무정지 처분을 받아야 하지만 부당청구액을 복지부 보고과정에서 누락, 행정처분을 받지 않거나 20～50일의 처분만 받도록 했다.

최대 60일의 업무정지 처분을 받아야 하는 J피부과 의원 등 4곳에 대해서도 허위·부당청구 기간과 금액을 조사대상기간에서 제외한 채 복지부에 보고, 행정처분을 받지 않거나 10～50일의 처분만 받도록 했다.

심평원 또 현지확인심사 과정에서 행정처분대상 기관 20곳을 확인하고도 이를 복지부에 보고하지 않은 것으로 드러났다.

건강보험공단은 2002년 12월부터 2004년 4월까지 진료비 사후관리 업무과정에서 발견한 허위·부당청구 기관에 대한 복지부 보고기준을 무려 4차례라 임의로 변경했다.

공단은 실제 복지부의 실사의뢰 기관 기준을 2002년 12월 총부당금액의 200만원 이상에서 2003년 8월 총부당금액 1,000만원이상, 월평균부당금액 100만원이상으로 변경한 뒤 올 1월과 4월에는 ‘환수결정후 행정처분 대상 요양기관’과 ‘환수결정 전 행정처분대상 요양기관’으로 각각 바꿨다.

감사원은 이에 따라 “39개 요양기관이 2003년 8월 복지부 보고시 제외되는 등 불합리한 결과를 초래했다”고 지적했다.