5개 항목에 묶인 약국 수가...서비스 다양화 발목

• [돋보기] 약국 조제 위주 5개 수가항목 한계
• 통6년제·전문약사제도에도 약료서비스 다양화 난관
• 일본은 가산수가 늘려가며 전문성 활용 유도

[데일리팜=정흥준 기자] 전국 37개 약학대학의 통합 6년제 전환, 국가 전문약사제도 시행 등 약사 서비스 고도화를 위한 환경이 하나둘씩 마련되고 있습니다.

약사들은 전문성을 기반으로 약료 서비스를 다양화하고, 지역 약국과 병원 약제부는 국민들의 기대에 걸맞도록 서비스의 질을 높여야 합니다.

하지만 약사 서비스 다양화와 고도화에 가장 큰 걸림돌이 있습니다. 바로 정부의 지불보상체계, 즉 수가입니다.

5개 항목(조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 의약품관리료)으로 구성된 조제 중심의 약사 수가는 서비스 다양화, 전문성 고도화와는 거리가 멀어 보입니다. 의약분업 이후 고착화되고 경직된 수가 체계로는 약사·약국의 역할 확대를 유도하기엔 역부족이란 뜻이죠.

비효율적 수가는 자칫 과잉 진료와 의약품 남용이라는 부작용으로 이어지기도 합니다. 현 수가 체계는 결과론적으로 양적 확대에만 초점이 맞춰져 서비스의 질을 높이는 데에는 기여하지 못했다고 평가할 수 있습니다.

달리 말하면 정부는 인구 고령화와 만성질환의 증가, 사회적 비용의 상승 문제를 대비하거나 해결하기 위해 언젠가는 수가 체계를 손 봐야 한다는 겁니다.

수가 개편을 통한 사회적 비용 절감과 약사 전문성 활용은 비단 한국만의 고민은 아닙니다. 이미 일본과 미국 등은 약사 수가 체계를 손보며 전문적 서비스 다양화를 유도하고 있습니다.

특히 전문가들은 고령화 등 한국과 동일한 사회적 문제에 직면한 일본 수가 체계를 참고 사례로 제시합니다. 일본은 약사의 환자 관리와 지도, 타 직역과의 정보 공유 등이 활성화될 수 있도록 가산 수가를 늘려가고 있기 때문입니다.

일본, 처방약 줄이면 보상하고 단골약사 수가도 운영

가와현약제사회 후쿠시마 히토시 보험담당이사는 최근 경기약사학술대회에 참석해 일본의 약학관리료가 어떤 방향성으로 바뀌어가고 있는지 소개했습니다.

후쿠시마 이사는 “약학관리료는 제도 개정으로 새로운 항목이 신설되고 있다. 이로써 보다 충실한 환자 지도나 정보 공유, 처방 제안 등 다른 직종과의 협력 강화를 기대하고 있다”며 가산 수가와 그 취지를 설명했습니다.

일본은 약사의 환자 관리와 지도, 타 직역과의 정보공유 등이 활성화될 수 있도록 가산수가를 확대하고 있다.

일본은 기존 조제행위 외에도 ▲단골약사지도료 ▲스스로 투약관리 어려운 외래환자를 대상으로 한 ‘외래복약지원료’ ▲6개 이상 처방약을 중재해 2가지 이상 감소할 경우 지급되는 ‘복용약물 조정지원료’ ▲재택환자방문약제 관리 지도료 ▲퇴원 시 공동지도료 ▲의료기관과 환자 요청에 따라 복약 정보 제공할 경우 ‘복약정보제공료’ 등이 다양하게 마련돼있습니다.

약국뿐만 아니라 병원약사에 대한 수가도 한국과 달리 세분화돼있습니다. ▲24시간 조제 체계 확보할 경우 ‘종합입원체제가산’ ▲퇴원 약제정보관리지도료 ▲병동약제업무 가산 등이 마련돼있고, 다학제 팀 활동을 유도하기 위한 ▲완화케어진료 ▲영양서포트팀 ▲항균제적정사용지원 가산 등도 있습니다.

이 같은 신설 수가 도입이 약사들을 위한 것은 아닙니다. 후쿠시마 이사는 “고령화 심화에 따라 처방약을 지나치게 사용하는 문제가 심각해지자 불가피한 제도적 대응”이라고 설명했습니다.

대한약사회도 수가 체계 개편 필요성에 공감하고 있습니다. 신상대가치 항목을 개발하는 것이 중요하지만, 기존 행위를 세분화해 가산 수가를 부여하는 방법도 적극 검토해야 한다는 것입니다.

박영달 약사회 보험담당 부회장은 “일본은 우리와 다르게 차등수가 제한이 40건이다. 충분히 복약지도를 할 수 있는 시간을 제공하고, 대신 약사의 여러 행위에 수가를 가산하기 때문에 약사와 환자가 모두 좋은 구조로 운영되고 있다”고 설명했습니다.

또 박 부회장은 “새로운 항목을 만드는 것은 쉽지 않기 때문에 가령 복약지도 행위를 표준 복약지도와 심층 복약지도로 세분화할 수 있다. 그렇다면 마약이나 고위험약물 등은 가산할 수 있다”며 행위에 따른 수가 세분화 필요성을 공감하기도 했습니다.

일본 단골약사제도와 수가는 2016년 본격 시행됐다. 사진은 2017년 한국에서 단골약사제도를 설명하는 가나가와현 약제사회 소속 백성택 약사.

박 부회장은 “다만 행위를 어떻게 입증할 것이냐는 표준화도 준비돼야 한다. 정부의 의지가 중요하다. 일본은 국가 재정을 지속가능하게 유지하려고 수가 제도를 손보고 있다. 우리도 공적 재정이 파탄으로 가기 전에 고민이 필요하다”며 정부 의지의 중요성을 강조했습니다.

물론 조제 위주의 현행 수가체계도 적정 보상을 위해 개선해야 할 점이 많습니다. 가령 91일 이상 장기 처방 비율을 보면 지난 2012년 0.8%에서 2021년 기준 2.6%로 3배 이상 늘었지만, 초과 구간에 대한 분류는 이뤄지지 않고 있죠.

따라서 현행 수가 체계의 현실화와 가산 수가를 통한 약사 활용이라는 두 가지 성과를 균형있게 성취해야 한다는 게 쉽지만은 않습니다.

"전문약사·방문약료, 차별화된 서비스엔 차별화된 수가를" 미국도 약사의 전문서비스를 활용하기 위해 MTM(Medication Therapy Management) 서비스를 운영하고 있습니다. 2008년 이후 수가 코드를 추가하면서 환자 관리에 약사 전문성을 적극적으로 활용하고 있죠.

각 보험회사는 복약순응도가 떨어지거나 고위험약물을 복용하는 환자의 경우 약국과 매칭시켜 서비스를 받도록 하고 있습니다. 민간 보험사들이 약사들에게 보상을 한다는 건 환자 관리가 그만큼 보험비 절감 효과로 이어지기 때문이겠죠.

공단과 지자체 다제약물관리사업에 수가가 지급되고 있지만 아직은 시범사업이라 제도화가 숙제로 남아있다.

올해 시행되는 국가 전문약사제도 중 통합약물관리 과목은 미국 MTM 서비스를 모델로 삼고 있습니다. 지역 약국 약사들의 전문성 발휘에 거는 기대가 어떤 목표를 두고 있는지 알 수 있는 대목입니다.

전문약사 자격을 갖춘 병원 약사들과 약국 약사들이 차별화된 서비스를 제공하는 만큼 경제성 평가에 따른 수가 뒷받침이 필요해보입니다.

물론 한국에도 새롭게 제도화를 추진 중인 약사 수가도 있습니다. 국민건강보험공단의 다제약물사업, 지자체 주도의 방문약료사업에 따른 수가인데요. 아직은 시범사업에 불과해 일본처럼 ‘재택환자방문약제 관리 지도료’로 자리잡을 수 있을지는 두고 봐야 합니다.

약사들은 약료서비스를 다양화하고, 국민들이 받은 서비스의 질을 높이기 위해선 수가체계 개편이 선행돼야 한다고 거듭 강조합니다.

안화영 대한약사회 지역사회약료사업본부장도 “방문약료를 나가보면 노인 환자들이기 때문에 복약순응도를 높이기 위해 10번씩 복약지도를 해야 하는 경우도 있다. 초고령화 시대를 대비하고 환자 안전을 강화하기 위한 약료 서비스에는 수가가 새롭게 마련돼야 한다”면서 “의사들은 다양한 수가를 만들고 있기 때문에 약사들도 새로운 수가를 개발해나가야 한다”고 했습니다.