"차등수가제, 상근약사 기준 명확히 해야"

• 복지부 고시 혼란 초래...처분 확정시 법정 공방일듯

[뉴스분석] 용인 S약국 차등수가 부당청구 논란

진료·조제 질 제고-재정안정화 대책 일환 도입

경기 용인 소재 S약국의 차등수가 부당청구 논란과 관련, 정부기관은 처음부터 차등수가제는 상근약사만 해당될 뿐 파트타임 약사는 대상에 포함되지 않았다고 밝혔다.

그러나 정부가 거론하고 있는 ‘상근’의 개념이 불명확한 데다, 과연 S약국의 진료비 청구를 부당청구로 볼 수 있는 지를 놓고 논란이 커지고 있다.

차등수가제는 분업 직후 일부 의료기관에 대한 환자집중 현상과 진료·조제 서비스의 질 저하를 우려한 보완책으로 도입된 제도다. 또한 당시 건강보험 재정파탄에 따른 재정안정화 대책 방안 중 하나로도 부각됐었다.

차등수가제가 처음 고시에 반영됐던 지난 2001년에는 인력 적용대상에 대한 규정이 없었으나, 2003년 11월과 2005년 9월 개정고시에서 이 부분이 명확히 정리됐다.

복지부는 이에 앞서 2001년 7월 행정해석을 통해 차등수가제 적용대상은 상근자를 원칙으로 하고, 계약직은 정규직과 근무조건이 동일한 경우에 한해 인정한다고 지침을 내린 바 있다.

"6~7시간 근무는 비상근?"...변경서식도 불비

이번 논란의 핵심 중 하나는 정부가 차등수가제 적용대상으로 상근자를 원칙으로 한다고 했음에도 불구하고 상근자의 개념을 명확히 정하지 않았다는 점이다.

또한 요양기관변경사항통보서상 ‘인원변경사항’란에 상근과 비상근을 구분하는 내용이 포함돼 있지 않았다.

이번 사건의 당사자인 오모 약사는 “약국의 개문시간이 보통 오전 9시~오후 8~9시까지인데, 시간 개념으로 접근하면 몇 시간부터를 상근자로 봐야 하느냐”면서, “상근 개념을 명확히 하지도 않고 약국에 책임을 묻는 것은 부당하다”고 주장했다.

그는 또 “요양기간변경사항통보에 당시 상근·비상근 구분항목이 없어서 아무 것도 표기하지 않았다”면서 “추후 고시가 변경돼 상근자 규정이 생겼다면 고시변경 이전에 통보서를 제출한 기관에 대해서는 행정당국이 적극적으로 상근 여부를 확인했어야 하는 것 아니냐”고 반문했다.

심평원 관계자는 이에 대해 “2003년 11월 고시 이전 건에 대해서는 부당이득금을 환수만 하고 이후의 건에 대해서만 근무형태가 상근인지 비상근인지를 따지고 있다”면서 “상근개념은 보수, 개·폐문 시간, 다른 직원의 근무시간 등을 종합적으로 고려해 판단한다”고 밝혔다.

이 관계자는 이어 “차등수가제 적용대상은 처음부터 상근자가 원칙이었기 때문에 변경통지상의 인력수도 원칙적으로 상근자로 간주한다”고 덧붙였다.

"부당이득 환수에 업무정지까지 지나친 처분 아닌가"

심평원 다른 관계자는 “규정을 위반한 경우 행정처분은 고의와 과실을 불문한다”면서 “2003년 11월 고시에 반영된 사항이므로 부당청구에 대해서는 이견이 없을 것”이라고 말했다.

박정일 변호사는 그러나 “복지부가 통지서에서 밝힌 ‘사위 기타 부당한 방법’이라는 부분은 인지의 문제가 개입되기 때문에 별론으로 하더라도, 부당이득에 대한 환수조치는 여지가 있지만 40일간의 업무정지 처분까지 내리는 것은 과도한 것 같다”고 말했다.

한편 이번 사건은 복지부 처분이 부당하다는 오모 약사의 주장이 확고한 만큼 행정처분이 사전통보 대로 확정된다면 법적 공방이 불가피해 보인다.

차등수가 인력산정 어떻게 변해왔나

복지부는 ‘건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수’ 별지에 ‘차등수가’ 항목을 신설, 지난 2001년 7월1일부터 시행에 들어갔다.

당시 개정고시에는 약사 1인당 1일 조제건수만을 규정했을 뿐 근무약사와 관련한 부분은 언급이 없었다.

이와 관련한 논란이 제기되자 복지부는 같은 달 27일 행정해석을 통해 인력조건은 상근자를 원칙으로 하고, 계약직은 정규직과 근무조건이 동일한 경우에 인정한다고 지침을 내렸다.

이후 2003년 11월13일 개정고시에서 상근자 및 계약직은 인정하지만 시간제 및 격일제 근무자는 제외한다고 차등수가제 적용대상 범위를 명확히 했다.

그러나 이 규정이 현실과 동떨어진다는 지적이 잇따라 제기되면서 지난해 9월 개정고시에서 시간제나 격일제 근무자도 주3일 이상 이면서 주20시간 이상 근무한 경우 0.5명으로 인정한다고 규정, 적용범위를 확대하게 됐다.

따라서 현재는 상근자·계약직은 1명, 시간제·격일제는 0.5명으로 차등수가 적용인력을 산정하고 있다.