공단, 진료비 이중청구 의원 현지조사 누락

• 복지부 감사결과, 건강검진 시행 의원 78% 진찰료 이중청구

부당금액 480만원 이상 의원 8곳 현지조사 안해

건강검진 후 진찰료를 이중청구한 기관에 대해서는 부당금액 환수와 함께 현지조사가 이루어져야 하지만 건보공단이 이를 누락시킨 것으로 드러났다.

2일 복지부가 국회에 제출한 ‘건강보험공단 정기감사’ 자료에 따르면 지난해 의원급 전체 1,230개 건강검진 기관 중 967곳(78.6%)이 요양급여비용으로 진찰료를 이중 청구했다.

특히 행정처분에 해당하는 연간 부당청구액 480만원 이상 기관이 8개 기관(2004년 2곳-2005년 6곳), 50만원 이상 부당청구기관은 163개 기관(13.3%)이나 되는 것으로 확인됐다.

공단은 그러나 부당금액이 480만원 이상인 의원 8곳에 대해 부당금액은 물론 현지조사를 통해 과징금으로 대략 2억1,993만원의 환수조치가 가능하지만, 현지조사 의뢰기관에서 누락시켰다.

실제로 서울소재 A내과의원의 경우 516만원을 진찰료로 이중청구했지만, 현지조사 의뢰되지 않고 환수만 이루어졌다. 이 의원은 월평균 부당금액 52만원, 부당비율 1.6%에 해당돼 업무정지 20일(과징금시 4배)에 해당된다는 게 복지부의 지적.

복지부는 이에 따라 행정처분 대상기관에 대해서는 보험연금정책본부에 통보해 제도개선에 참고하고, 추후 현지조사 의뢰하라고 시정 명령했다.

‘질환의심자’ 판정률 높은 기관 원인분석 방치

또 2차검진 대상률 상위 10% 검진기관 중 ‘질환의심자’가 50% 이상인 기관을 대상으로 2004년과 2005년의 자료를 분석한 결과, ‘질환의심자’ 판정이 2년 연속 50% 이상이 넘은 것으로 나타났다.

이는 평균적인 ‘질환의심자’ 판정률인 30%(2004년)에 비해 약 2배 이상 되는 비율로, ‘질환의심자’ 판정 비율이 높은 기관에 대한 원인분석이 필요하지만 분석이 제대로 이뤄지지 않았다.

특정암 검진자가 많은 상위 10% 기관 분석결과에서는 암종별로 ‘암의심’이나 ‘정밀검사필요’ 비율이 0%~91.7%까지 천차만별인 것으로 밝혀졌다.

일례로 대구소재 곽병원의 경우 위암 의심율이 91.7%인 데 반해 같은 지역 동일규모의 대구가톨릭병원는 0.2%에 불과했다. 또 대전 을지대학병원은 위암 의심율이 62.4%인데 비해 같은 재단인 서울 을지병원의 경우 0%로 확인됐다.

병원의 환자구성이 다를 수 있다는 점을 고려하더라도 병원간 ‘암의심(정밀검사)’ 판정비율의 변이가 정상적인 범주를 벗어나는 것으로 볼 수 있기 때문에 이에 대한 원인분석이 필요했지만, 분석이 이뤄지지 않았다.

복지부는 이와 관련 1차 검진 후 ‘질환의심환자’ 비율이 높은 기관과 낮은 기관에 대한 원인분석을 통해 검진기관의 질관리를 위한 제도개선방안을 조기 마련해 시행하라고 개선 명령했다.

또 특정암검사의 객관화된 판정기준 및 판정서식항목 개선 등 제도 재정비를 통해 기관별 자의적 판정구분에 따른 혼돈을 방지하도록 조치하라고 개선 통보했다.