수진자조회 활용, 허위청구·담합 '형사고발'

• 복지부-공단, 11월부터 240만명 진료내역 조사

복지부와 건보공단이 수진자의 진료내역 조회를 통해 허위청구기관이나 담합기관을 척결할 방침이다.

복지부는 11월 중순부터 12월말까지 올해 2/4분기중 병의원을 방문한 획수가 18회 이상인 수진자 240만명과 이 가운데 병의원은 1개월에 40회 이상 이용한 1,000여명을 대상으로 진료여부를 파악한 뒤 병의원과 약국의 허위청구와 담합을 발본색원할 계획이다.

일단 240만명에 대해서는 요양기관 이용 여부에 대해 우편 및 방문조사를 통해 실시할 예정이지만, 1,000여명에 대해서는 공단의 사례관리요원(309명)이 직접 방문해 진료여부와 진료를 받은 사유 등을 세밀히 파악할 계획이어서 요양기관의 허위청구 여부와 그 실태가 낱낱이 드러날 것으로 예상된다.

이번 조사과정에서 사례관리요원은 수진자와 직접 대면을 통해 ▲본인부담금 지급여부 ▲처방전 수령시 실제 조제여부 ▲약국 조제시 실제 복용여부 ▲병용금기 등 처방내역 ▲물리치료시 실제 의사의 진료여부 ▲하루에 2곳 이상 방문시 같은 질병으로 방문했는지 여부 ▲공휴일 및 야간의 실제 방문 여부 ▲병·의원을 자주 방문하게 되는 이유 등의 설문조사를 병행하게 된다.

복지부는 이번 조사결과 의료기관과 약국간의 담합, 실제 진료하지 않은 진료비 청구 등 요양기관의 허위청구 행위가 확인될 경우 위법 정도에 따라 부당이득금 환수, 현지조사 실시, 사법기관 고발 등의 조치를 취하게 된다.

또, 우편조사를 통해 확인된 가입자의 회신내용을 분석한 결과 타인의 건강보험증 도용이나 요양기관의 허위사실을 발견하게 되면 회신자에 대해 소정의 절차를 거쳐 최저 6,000원에서 최고 500만원의 진료내역보상금도 지급할 방침이다.

건강보험증 대여자 및 부당이용자에 대해서는 해당 진료비를 부당이득금으로 환수하고, 이에 해당하는 과태료를 부과할 예정이다.

다만 복지부는 이번 조사에서 일반적인 기억력의 한계를 감안, 2/4분기 진료분에 대한 실제 방문 여부만을 조사하며, 세대원간 프라이버시에 영향을 미칠 우려가 있는 정신과, 비뇨기과, 성형외과 및 산부인과 방문여부는 조회대상에서 제외된다.

복지부 관계자는 30일 “이번 조사결과 수진자가 모르는 상태에서 의료기관과 약국이 각각 진료비와 약제비를 청구하는 등 담합이나 허위청구 행위가 적발되면 형사고발할 방침”이라며 “최종 결과에 대한 분석은 내년 1월경 나올 예정이며, 결과에 따라 요양기관 현지조사로 이어질 수 있다”고 말했다.

이 관계자는 “허위청구기관에 대해서는 부당이득금 환수 등 행정처분을 통해 재정누수를 차단할 것”이라며 “필요하다면 내년에도 이같은 일제조사를 또다시 실시, 실태파악을 통한 개선책을 마련해나갈 계획”이라고 전했다.