급여환자 관리강화로 부당·허위청구 잡는다

• 복지부·공단, 관리시스템 구축 본격화...7월 도입 목표

복지부와 건강보험공단이 의료급여환자의 관리강화로 의료쇼핑 차단은 물론 요양기관의 허위·부당청구 근절까지 두 마리 토끼를 잡을 방침이다.

복지부와 공단은 최근 1종 수급권자의 외래진료시 본인부담제 및 선택병의원제, 건강생활비 도입을 골자로 하는 의료급여법 시행령이 7월부터 시행됨에 따라 ‘의료급여 자격관리 시스템’ 구축을 본격하고 있기 때문.

이미 지난 7일 사전입찰예고 설명회를 개최한데 이어 오는 19일에는 사업자 선정을 위한 공고를 낼 방침이다. 시스템 구축의 사업비는 110∼120억원이며, 12일자로 기획예산처의 예산승인을 받은 상태다.

이 사업의 주체는 공단이 될 것으로 보이며, 의료급여자격 및 본인부담금 통합관리시스템과 선택병의원 적용대상자 관리시스템을 구축하게 된다.

이 시스템을 통해 ▲서비스유형별 대상자선정 관리 ▲의료급여수급자 자격정보 관리 ▲요양기관의 의료급여환자 자격조회 요청에 관한 승인 ▲수급자의 의료급여 종별 및 진료.조제 등 의료서비스별 내역관리 등 의료급여수급자의 자격승인 및 관리를 하게 된다.

또, 급여환자의 본인부담금(약국 500원, 의원 1000원) 기준금액 및 요율관리와 요양기관의 본인부담금 차감요청에 따른 차감지급 등 의료급여수급권자의 관리 및 정산 업무도 병행하게 된다.

이와 함께 선택병의원 적용대상자를 공단 데이터베이스에서 관리하고 의료급여기관에서 자격을 조회할 경우 기본사항으로 선택병의원 대상자 여부 조회기능 등 선택병의원 적용대상자 관리시스템도 함께 구축하게 된다.

아울러 시·군·구 복지행정정보시스템과 대상자 정보를 송수신하고 공단과 심평원과 심사정보도 연계할 방침이다.

다만, 이 과정에서 2007년 1월 현재 EDI청구가 아닌 수기청구를 하는 요양기관이 전체(7만5,179곳)의 4.2%(3,137곳)에 달하는 만큼 이들에 대해서는 급여환자의 본인부담금 잔여분과 승인번호 등을 휴대폰 문자메시지로 일러주는 방법을 모색하고 있다.

복지부와 공단은 이번 시스템 구축으로 인해 수급권자의 본인부담제에 대한 관리강화로 의료쇼핑을 자제할 수 있고, 희귀·난치성 질환자와 만성질환자의 경우 선택병의원을 활용, 주치의 개념으로 질병을 관리해나갈 수 있을 것으로 기대하고 있다.

특히 공단이 의료급여기관에서 진료하는 내용을 실시간으로 승인해주기 때문에 의료급여환자를 대상으로 한 부당·허위청구 및 과다진료행위를 방지하는 효과가 있을 것으로 내다보고 있다.

공단 관계자는 13일 “의료급여환자를 대상으로 하는 가짜 환자만들기나 과다진료 등은 앞으로 원천 차단될 것”이라며 “진료내용을 공단이 실시간으로 승인해주기 때문”이라고 밝혔다.

한편 시스템은 7월 구축을 목표로 4월 중순 이후부터는 본격적인 시스템 개발에 착수할 예정이다.