공단, '심평원 진료비 심사' 견제강화 추진

• 환자 1인당 진료비 높은 병의원 색출 이의신청키로

공단이 심평원의 진료비 심사에 대한 견제 기능을 강화하는 방안을 추진 중이다.

진료비 심사통보 내역에 대한 이의신청 대상을 종전보다 확대, 강화해 나가겠다는 것.

26일 공단에 따르면 지난해 급여사후관리 강화방안으로 데이터마이닝 기법을 활용한 진료내역 통보, 복지부 고시·기준 착오적용 및 심사누락 이의신청, 전산점검에 의한 착오·과잉청구 환수 등을 추진, 허위·부당청구 적발율을 제고시켰다.

또 내부공익신고 포상금제 세부운영지침을 마련해 시행하는 등 부당청구를 근절시키기 위한 국민상시감시체계도 확립했다.

공단은 이어 진료비 적정청구를 위한 보험자 이의신청 업무개선, 부당청구 근절을 위한 ‘신고보상제’ 활성화, 급여조사 통합관리시스템 구축 등을 향후 추진방향으로 검토 중이다.

공단은 특히 보험재정 누수방지를 위해 심평원의 진료비 심사성향에 대한 견제기능을 강화키로 하고, 환자 1인당 진료비 수준이 높은 병·의원을 색출, 반기별로 이의신청에 반영하는 방안을 추진키로 했다.

또 심평원의 심사결정 내용에 대해 이의신청을 제기한 요양기관에 대해서도 주기적으로 모니터링을 실시, 반기별로 성과를 평가하는 방안도 고려 중이다.

공단은 이와 함께 ‘신고보상제’의 법적 안전성 마련을 위해 건강보험법에 조문을 신설하고 내부자 신고를 유인하기 위한 홍보활동도 강화한다는 방침이다.

아울러 현재 분리 운영되고 있는 급여조사업무를 통합관리하기 위해 조기경보·실시간 모니터링·리포팅 등 급여조사 관련 실시간 모니터링 시스템 구축을 위한 용역사업도 추진키로 했다.