"전산착오도 반복되면 행정처분 대상"

• 고영이 차장(심평원 서울지원)

“착오청구도 반복되면 곤란하겠죠?”

길이 아닌 곳도 여러 사람이 밟고 지나다니다보면 길이 되는 법. 심평원 고영이(47·서울지원 심사평가4팀) 차장은 “전산오기나 단순실수로 인한 착오청구도 반복되면 고의와 과실의 경계선에 놓일 수밖에 없다”면서, 이 같이 말했다.

그도 그럴 것이 서류심사나 사실확인심사를 진행하다 보면, 애매한 착오청구 사례가 빈번하게 발견된다. 흔히 일어나는 것이 1회 투약량이나 총투여횟수 등을 잘못 기입하는 경우.

하지만 처방전에 없는 약제가 청구됐거나 처방전과 전혀 다른 약제가 청구됐다면 문제가 달라진다. 약국에서는 백이면 백 단순실수라고 주장한다. 실제로 상품명이 비슷한 약제를 잘못 입력하거나 전산조작 미숙으로 다른 처방조제내역이 로딩 된 경우도 발생할 수 있다.

허나 이런 사례가 한두 건이 아니라면 어떨까. 약국 심사업무 경력 10년차를 눈앞에 두고 있는 고 차장은 1차 서류심사와 사후에 진행하는 사실확인심사에서 이런 사례를 종종 목도한다.

“전산작업도 사람이 하는 일이기 때문에 실수는 생기게 마련이에요. 또 실제 확인해보면 소명되는 경우도 많죠. 하지만 같은 실수가 반복된다면 실수로만 보아 넘길 수 없겠죠?”

최근 서울시약사회와 가진 간담회에서도 단순 착오청구를 현지조사에서 제외시켜달라는 의견이 제시돼 서울지원은 일시적인 전산착오 등은 현지지도하고 현지조사 의뢰대상에서는 제외하고 있다고 설명했다.

그러나 지속적으로 전산착오가 이루어지고 금액이 크다면 처분대상이 될 수 있다는 말도 덧붙였다. 급여기준을 위반한 객관적인 사실이 존재한 경우 고의·과실을 묻지 않는다는 게 판례의 입장이다.

고 차장은 “고의든 착오든 심사과정에서 발견되지 않으면 건강보험 재정이 누수 되는 것은 매 한가지”라면서 “실수로 인해 처벌을 받지 않도록 급여비 청구 시 신중을 기할 필요가 있다”고 지적했다.

그는 서류나 전산상으로 적정청구 여부를 심사하는 것이 쉽지 않기 때문에 점차 현지확인심사에 무게가 실리고 있다는 점도 환기시켰다.

복지부의 현지조사와는 달리 심평원장의 명령으로 진행되는 사실확인심사 업무는 현지지도 성격이 강하다. 대개 의료기관의 처방내역과 약국의 조제내역이 확연히 다른 경우 조사선상에 오르게 된다.

처방전에 없는 조제내역이 청구됐거나 처방약과 다른 약이 청구된 경우, 함량이 상이한 경우, 경구제를 주사제로 청구한 경우 등이 대표적인 사례다.

고 차장은 “1차 심사과정에서 약국에 사실확인을 위해 처방내역을 요청하는 경우가 있다”면서 “이럴 때 감정적으로만 대응하지 말고 착오내역을 곧바로 바로 잡을 수 있도록 협조해 주기 바란다”고 말했다.

현지확인심사를 진행하면 다른 청구내역까지 살펴보기 마련이므로 1차 심사에서 의심 점을 털어내는 편이 나을 터.

고 차장은 약국 공간이 협소하더라도 처방전과 의약품 거래명세서 등의 보관연한을 꼭 지켜 달라는 당부도 잊지 않았다.