심장병·제왕절개, 진료비 가감지급 시범사업

• 복지부, 7월부터 2010년까지...종합병원 대상

급성심근경색 및 제왕절개분만을 대상으로 요양급여 가감지급 시범사업이 시작됐다. 기간은 오는 7월부터 2010년 12월31일까지다.

즉 적정성 평가 결과를 통해 진료비를 가산 또는 감액지급 하겠다는 것이다.

보건복지부는 13일 이같은 내용을 골자로 한 요양급여비용 및 의료급여비용 가감지급 시범사업 기준 고시를 입법예고했다.

시범평가 대상기관은 종합전문요양기간으로 하며 평가주기는 매년 1회 실시된다.

올해는 하반기 진료분부터 평가가 진행되며 2008년과 2009년은 해당연도 1월1일부터 12월31일까지의 요양급여와 의료급여 진료분이 대상이 된다.

가감지급은 심평원 평가결과를 바탕으로 2009년 2010년 평가결과가 1등급인 병원에 적용하고 감액지급은 2010년 평가결과가 5등급인 병원에 적용된다.

급성심근경색 평가지표는 ▲AMI 입원건수 ▲병원도착 30분/60분 이내 혈전용해제 투여율 ▲병원도착 120분/180분 이내 Primary PCI 실시율 ▲병원도착 시 아스피린 처방률 ▲퇴원 시 아스피린 처방률 ▲퇴원 시 베타차단제 처방률 사망률(원내사망/입원30일내 사망) 등이다. 제왕절개 평가지표는 제왕절개 분만율이다.

또한 가감지금 금액 산정시의 가감률은 100분의 1로 정해졌다.

복지부는 오는 25일까지 이번 입법 예고안에 대한 의견을 접수할 예정이다.

시범사업 주요 내용

○ 시범사업 기간

- 2007년 7월 1일～ 2010년 12월 31일까지로 함

○ 시범사업 대상

- 시범사업 대상항목은 급성심근경색증 및 제왕절개분만으로 하되, 그 대상 건은 별표 1과 같음

- 대상기관은 국민건강보험법 제40조제2항에 따른 종합전문요양기관으로 함

○ 평가주기 및 시기

- 평가는 매년 1회 실시함

- 평가시기는 2007년은 2007년 하반기 진료분으로, 2008년과 2009년은 해당연도 1월1일부터 12월31일까지의 요양급여와 의료급여(이하 ‘요양급여등’이라 함) 진료분으로 평가함

○ 평가지표 및 등급산정

- 평가지표 : 대상항목 별 평가지표는 별표 2와 같음

- 평가등급 : 5등급으로 함

○ 가감지급의 적용 등

- 건강보험심사평가원은 평가결과를 해당 요양기관에 통보하고 공개함

- 평가결과에 의한 가산지급은 2009년과 2010년 평가결과가 1등급인 기관에 적용하고, 감액지급은 2010년 평가결과가 5등급인 기관에 적용하되, 2008년 평가결과의 5등급 상한선을 초과하여 향상된 기관에 대하여는 그러하지 아니함

○ 가감지급 금액의 산정

- 평가대상기관의 심사결정 공단부담액·의료급여기금부담액에 가산 또는 감액률을 승한 금액으로 함

- ‘공단부담액등‘은 평가대상 항목의 공단부담액·의료급여기금부담액을 합한 금액으로 함

○ 가감률

- 가감지급 금액 산정시의 가감률은 100분의 1로 함