외래투약일수 최상위 1506명 의료쇼핑 차단

• 공단, 686일 초과 대상 특별관리...허위청구도 단속

건강보험공단(이사장 이재용)이 만성질환자 가운데 의료쇼핑 가능성이 큰 외래투약일수 최상위자 1506명에 대한 집중관리에 돌입했다.

10일 공단에 따르면 다빈도 수진자 가운데 지난해 기준 외래 투약일수 686일을 초과한 환자 1506명을 선정해 오는 10월까지 의료이용 평가 및 과잉투약 사유 등을 파악해 집중관리가 시행될 수 있도록 각 지사에 명단을 전달했다.

이는 당초 과다 의료이용자를 지사에서 개별적으로 선정해 오던 것에서 벗어나 본원에서 직접 대상자를 선정해 의무적인 관리가 이뤄질 수 있도록 한 것.

지역별로는 서울 358명, 경인 383, 부산 238명, 대구 180명, 광주 130일, 대전 217명 등으로 내달까지 지사에서는 직접 면담을 통해 과다 의료이용 및 약물 오남용 형태를 파악하고 10월까지 추구관리를 진행할 계획이다.

특히 공단은 외래투약일수 최상위자들이 의료쇼핑을 했을 가능성이 크다는 점에서 면담 기록지에 ‘의료쇼핑 항목’을 별도로 신설해 이를 집중적으로 차단한다는 방침이다.

이에 공단은 면담과정에서 환자 개인별 급여내역 및 다수 요양기관 이용내역, 장기투약 사유를 파악하고 질병의 경과 및 현재 병력 등과 비교해 의료쇼핑 여부를 판단한다는 방침이다.

또한 이 과정에서 건강보험증 도용이나 대여, 요양기관의 허위청구가 발견될 수 있다는 점에서 업무처리 절차에 의해 지사 급여조사 담당자와 협의해 별도 조사를 진행한다는 계획이다.

공단 관계자는 “과다 의료이용자들 가운데는 동일상병으로 다른 의원급을 지속적으로 방문하는 등 의료쇼핑 경향이 발견되고 있다”며 “지사에서 의무적으로 환자들을 관리해 의료쇼핑이 중단될 수 있도록 할 것”이라고 말했다.

이 관계자는 “과다 의료이용자 관리가 강제성을 띄는 것은 아니지만 의료이용에 대한 안내 및 복약지도 등을 통해 환자들의 인식제고에 상당한 역할을 할 수 있을 것”이라고 강조했다.

공단은 10월까지 추구관리를 진행한 후 사업 효과분석 등을 통해 한번 선정된 대상자를 지속적으로 모니터링, 의료쇼핑 행태 등이 개선되지 않을 경우 반복적인 추구관리까지 진행한다는 계획을 세우고 있다.

공단 관계자는 “지사에서 관리된 정보를 통해 본원에서는 의료이용행태 등의 변화정도를 평가할 것”이라며 “일회성으로 그치지 않고 재관리가 필요한 대상자를 위해 지속적인 추후 관리기준을 마련할 것”이라고 강조했다.