"허위·부당청구 단속과정서 금품·향응 수수"

• 청렴위, 공단-심평원 현지조사 지적...실명제 도입 권고

현지조사를 의뢰하지 않거나 금품·향응을 수수하는 등 허위·부당청구 단속 과정에서 관계당국의 비리가 심각한 것으로 나타났다.

국가청렴위원회는 최근 보건복지부에 권고한 '진료비 청구 투명서 제고를 위한 제도개선방안'을 통해 현지조사 과정의 비리도 허위·부당청구가 사라지지 않는 주된 요인으로 지적했다.

청렴위는 조상대상 선정부터 현지조사까지 일련의 과정이 요양기관 및 업무단위별로 자료관리가 되지 않아 상호연계 및 현황파악이 어렵다며 정당한 근거 없이 조상대상에서 누락시키는 등 부패 가능성이 크다고 분석했다.

청렴위는 자체 조사를 통해 지난 2005~2006년에도 공단 지사에서 의뢰한 요양기관 1,202곳 중 511곳(42.5%)만 현지조사를 실시했고 심평원 지원에서 요청한 요양기관 278곳 중 233곳 만 현지조사를 받았다고 말했다.

이에 청렴위는 현지조사 실명제 도입을 권고했다.

실명제를 통해 확인심사, 진료비 현지조사, 사후관리 과정에서의 누락, 금품 및 향응수수 등 부패행위를 방지하자는 것이다.

또한 청렴위는 조사 요원이 조사 대상 요양기관과 학연·혈연 및 입사전 근무기관 등 개인적인 연고관계가 있을 경우 스스로 조사를 회피하도록 '이해충돌 회피 의무화'를 건강보험 요양기관 현지조사 지침에 반영할 필요하가 있다고 주문했다.

현지조사 과정에서의 비리(청렴위 공개)

◎건강보험공단은 '04~'05년 동안 행정처분 대상이 되는 의원 8개소에 대해 현지조사시 과징금 2억 1,900만원 정도의 부당이득 환수가 가능함에도 불구하고 복지부에 현지조사 미의뢰<'06년, 복지부 감사결과>

◎심사평가원은 '03년 1,000만원 이상 환수 결정된 50개 요양기관 중 허위

-부당청구로 행정처분 대상이 되는 19개 요양기관에 대해 복지부에 현지조사 미의뢰, 이중 광주시 소재 ○○의원은 부당금액이 1,900만원에 달해 업무정지 100일 행정처분 가능<'05년, 감사원 감사결과>

◎심사평가원은 '02.7~'04.1월 동안 현지조사를 받은 지 1년이 경과한 24개 기관과 확인심사를 받은 22개 기관 등 총 46개 요양기관에 대해 구체적인 근거 없이 조사대상에서 제외하여 복지부에 현지조사 미의뢰, 이중 12개소는 20일 내지 79일의 업무정지 행정처분 가능<'05년, 감사원 감사결과>

◎보건복지부는 '02.7~'04.1월까지 건강보험공단에서 허위ㆍ부당청구를 확인하고 현지조사를 의뢰한 255개 요양기관에 대하여 특별한 사유가 없는 한 현지조사를 실시하여 업무정지 등 행정처분을 하여야 함에도 불구하고 현지조사 미실시, 이중 158개 요양기관은 공단이 보고한 사실만으로도 업무정지 10일 이상의 행정처분 가능 <'05년, 감사원 감사결과>

◎건강보험공단에서 경상북도 구미시 소재 ○○의원이 '01.3~11월 동안 5,951만원을 허위청구한 사실을 근거로 조사 의뢰 하였으나, 복지부 정기현지조사시 심사평가원 조사담당자가 허위청구 기간은 제외하고 임의로 조사범위를 '01.12～'02.5월로 변경하여 116만원의 부당청구금액만을 적발하여 행정처분대상에서 제외됨, 실제 허위청구기간을 산입할 경우 202일의 업무정지 또는 4억원의 과징금 가능<'05년, 감사원 감사자료>

◎경상북도 소재 ○○의원에 대한 '03.9월 복지부 현지조사시 2,015만원의 허위·부당청구사실을 확인하고도 건강보험공단에서 부당이득금을 환수조치 하였다는 이유로 행정처분대상에서 제외, 부당청구 내역 산입시 업무정지 및 과징금 추징 가능<'05년, 복지부 감사자료>

◎심사평가원 급여조사실 직원 4명은 순천소재 ○○병원에 대한 '03.10월 현지조사 중 원무과장으로부터 식사, 술, 숙박비 등으로 52만원 상당의 향응접대를 받음<'05년, 복지부 감사자료>