공단, 요양기관 환수·부당내역 "한눈에 파악"

• 종합관리 시스템 운영…"건보재정 누수방지 효율성 제고"

건강보험공단(이사장 이재용)이 병·의원 및 약국 등 요양기관의 급여비 삭감 및 환수, 부당청구 내역 등을 일괄적으로 관리하는 시스템을 구축했다.

28일 공단에 따르면 보험재정 누수방지의 효율성을 제고하기 위해 기존에 업무별로 관리되던 요양기관의 운영현황 및 급여비 관련 정보를 총괄하는 ‘요양기관 종합관리 시스템’의 운영에 들어갔다.

요양기관 종합관리 시스템은 요양기관 관련 데이터가 부서별로 분산·관리되면서 급여조사 등에서 요양기관의 이력을 총괄적으로 파악하기에 어려움이 있다는 판단에 따라 운영 계획이 마련됐다.

이를 위해 지난 1월 공단은 종합관리 시스템 구축을 위한 기본계획 수립, 5월경 요양기관 관련 각종 데이터 구축범위 및 활용방안을 검토해 급여비 관련 정보 및 급여조사, 건강검진, 행정처분 등의 자료구축 범위를 확정지었다.

공단은 종합관리 시스템의 운영으로 내부적으로 요양기관의 인력, 시설, 장비 및 운영현황 뿐 만 아니라 진료비 청구·지급 추이, 심사삭감 및 환수 내역, 부당청구 및 행정처분, 민원발생 현황 등을 일괄적으로 관리할 수 있게 됐다는 설명이다.

공단은 요양기관 종합관리 시스템에 구축된 정보를 급여비 환수 등 사후관리 기초자료로 활용하는 등 보험재정 누수방지의 효율성을 제고할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

특히 급여조사 등에서 과거 요양기관의 부당청구 및 행정처분 과거 이력을 일괄적으로 파악함에 따라 요양기관의 청구경향 등을 사전에 파악해 보다 효율적인 조사가 이뤄질 수 있다는 것이 공단의 설명이다.

아울러 공단은 종합관리 시스템으로 요양기관의 급여비 청구 및 행정조치 내역이 일괄적으로 파악된다는 점에서 2~3차년에는 이를 요양기관의 급여비 컨설팅 등을 지원하는 정보로 활용한다는 계획을 세우고 있다.

공단 관계자는 "과거에는 급여조사 등에서 해당 요양기관이 다른 내역으로 행정처분을 받은 것을 확인하기가 힘들었다"며 "요양기관의 허위·부당청구 등 과거 이력을 파악하는 것과 그렇지 않은 것은 업무적으로 상당한 차이가 있다"고 강조했다.

이 관계자는 "요양기관 종합관리 시스템은 내부적인 업무 효율성을 높이기 위한 성격으로 상당한 의미가 있다"며 "향후 부서별 운영을 통해 개선점 등을 적극적으로 보완해 나갈 것"이라고 말했다.