무릎관절증·정상임신 관리, 전산 삭감 돌입

• 3월 접수분부터 전산점검…심평원, 요양기관 주의 당부

무릎관절증 및 정상임신 관리 등에 대한 급여비 청구와 관련해 오는 3월부터 전산심사가 시행될 예정이어서 요양기관의 주의가 요구된다.

25일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)에 따르면 지난해 11월 말부터 전산심사 시스템을 가동, 예비 심사를 시행했던 무릎관절증과 정상임신 관리 등에 대해 오는 3월부터는 실제 심사조정이 시작될 예정이다.

심평원은 지난 11월 26일 접수분부터 무릎관절증과 정상임신 관리 청구내역에 대해 전산 심사를 시행하고 있지만 현재까지는 계도 차원에서 요양기관의 심사내역 통보서에 조정내역을 안내했을 뿐 실제 진료비를 삭감하지는 않을 예정이다.

하지만 3월 접수분부터는 전산심사가 본격적으로 적용되면서 기존 심사직원이 수작업으로 시행하던 진료비 심사에서 완벽하게 활용되지 못했던 복지부 고시기준, 심사지침, 의약품 허가사항 등이 세밀하게 적용될 수 있을 것으로 보인다.

심평원 역시 전산심사가 시작될 경우 기존 직원들이 수행하던 것에 비해 심사가 더욱 강화될 수 있다는 판단에 따라 계도 기간 동안 요양기관의 적정 청구가 이뤄질 수 있도록 적극적인 홍보에 나서고 있는 실정이다.

심평원은 무릎관절증의 경우 의약품 식약청 허가사항(효능, 효과, 용량·용법) 내 투여, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 다종 처방 지양, 골다공증 치료제 및 하이알주 등 투여 시 관련검사 결과기재 등과 관련한 정확한 청구가 이뤄질 수 있도록 안내하고 있다.

정상임신과 관련해서는 의약품 식약청 허가사항 범위 내 투여를 기본으로 산전진찰 검사 고시 기준의 확인 등이 필요하다는 것이 심평원의 설명이다.

심평원 관계자는 "전산에 심사기준이 반영돼 자동으로 심사가 이뤄질 경우 기존 심사직원이 하던 심사에서 발견할 수 없었던 부분까지 걸러질 것"이라며 "사람이 심사하던 것에 비해 당연히 심사가 강화될 수 밖에 없다"고 강조했다.

심평원 관계자는 "현재 전산점검이 시행되기 3개월 전부터 요양기관의 급여내역 통보 및 SMS 등을 통해 관련 사안을 안내하고 있다"며 "요양기관도 사전 안내기간 동안 관련 사항을 충분히 숙지할 수 있도록 해야 할 것"이라고 말했다.

한편 심평원은 지난해 감기, 분만, 고혈압 당뇨, 피부염 등 68개 상병에 대한 전산 점검 시스템 구축을 완료, 실제 심사조정에 적용하고 있는 상황이다.