"미청구 품목도 사용범위 확대 땐 약가인하"

• 심평원, 세부평가기준 변경…조정방식 추후 협의

허가사항 변경 등으로 사용범위가 확대된 의약품이 사용량 약가 연동제를 적용받는 가운데, 사용범위가 늘기 전 청구 이력이 전혀 없던 품목도 약가조정 대상에 포함된다.

미생산 미청구 의약품을 사용량 모니터링 대상에 포함할 경우 증가폭이 무한대까지 도출될 수 있어 일정시기에 청구량이 급증하는 계절성 약제 등 일부 품목군이 영향을 받을 전망이다.

신약 등 협상 대상 약제 세부 평가기준 주요 변경 사항

18일 건강보험심사평가원의 ‘신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준’에 따르면 ▲산정기준 대상 약제 급여기준 ▲사용범위 확대 약제(상한금액 직권조정대상, 적용 유보대상) ▲미발간된 제약사 내부자료의 처리 등이 신설되고 사용범위 확대 약제 분석기준 및 절차가 개정됐다.

주요내용을 보면 허가사항 추가 등으로 사용범위가 확대된 약제의 경우 그에 따른 청구량 증가폭이 30% 이상이면 상한금액을 직권조정하는 내용이 신설됐다.

이와관련, 최초 등재시점부터 6개월 이내에 사용범위가 확대됐거나 사용범위 확대 이전 청구량이 ‘0’인 경우도 상한 금액 조정 대상에 포함돼 추후 세부 논의가 진행될 전망이다.

미생산 미청구 품목의 경우 사용량 증가폭 산출기준이 불투명해 논란이 제기됐던 사안.

심평원 관계자는 “미청구 품목의 경우 증가폭 산정이 쉽지 않아 복지부와 세부협의를 거쳐왔다”며 “대부분 연간 청구량이 3억원 미만인 적용 유보 대상에 해당될 것으로 예상되지만, 실제 사례가 발생할 경우 세부기준을 추가 협의할 예정”이라고 말했다.

한편 ▲연간 청구금액이 3억원 미만인 약제 ▲동일성분 약제 산술평균가보다 상한금액이 낮은 약제 ▲저가의약품(내복제·외용제 50원 이하, 액상제 15원 이하, 주사제 500원 이하) ▲퇴장방지의약품은 사용량 약가연동 적용 유보 대상으로 분류됐다.

이외 동일회사 동일성분으로 여러 함량이 생산된 품목은 청구량이 증가된 함량 제품만 상한금액 조정을 받게 된다.

또 오리지널이 이미 보험적용을 받고 있는 제네릭은 원칙적으로 급여평가위원회 심의가 생략되지만, 오리지널과 별개로 단독 변경되거나, 오리지널 사정변경에 따라 통일조정이 필요한 제네릭은 급평위 평가 후 약가협상 절차를 밟게 된다.