공단, 과잉약제비 소송 압승…의료계, 충격

• 고법 "급여기준은 강행규정"…대법원행 예고

[뉴스분석]=과잉처방 약제비 환수 소송 서울대 패소 의미와 전망

원심을 파기한 원외 과잉처방약제비 환수 판결이 '3라운드' 공방으로 번질 조짐이다.

서울대병원과 건강보험공단간 과잉약제비 반환 항소심에서 2심 법원이 1심 법원의 판단을 정면으로 뒤집는 판결을 내려, 법리 해석을 둘러싼 추가 소송을 예고하고 있다.

애초 서울대병원의 승소 판결을 약제비 반환의 신호탄으로 해석했던 병원계는 일순간 충격에 빠진 상황.

이번 사건은 현재 소송을 진행중인 여타 약제비 반환 소송의 '바로미터'가 된다는 점에서, 원심을 뒤집은 서울대병원의 '패인'에 이목이 쏠리고 있다.

고법, "급여기준=강행규정"…위반사유 입증 못하면 위법

서울고등법원은 판결문에서 "요양급여기준을 건강보험법의 위임에 따른 법규명령이자 강행규정으로, 정당행위에 해당한다는 특별한 사정이 없는 한 위법성이 인정된다"고 명시했다.

법원은 따라서 "병원의 원외처방이 최선의 진료를 위한 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것이었다는 구체적 사정을 입증하지 못하면 해당 약제비를 공단에 반환해야 한다"면서 의료기관에 입증 책임을 부여했다.

병원이 부당한 원외처방으로 공단에 불필요한 보험급여비용을 지출하게 한 만큼, 공단이 해당 약제비를 손해배상 청구권으로 상계할 수 있다는 것.

하지만 '요양급여기준'에 관한 병원측의 법리적 판단은 다르다.

먼저 요양급여기준을 법률상 위임에 근거한 강행규정이라고 본 판결에 대해 병원측은 "요양급여기준이 의사의 의학적 판단보다 우선할 수 없다"고 반론하고 있다.

원고측 대리인 현두륜 변호사(대외법률사무소)는 "요야급여기준은 요양급여비용의 심사, 환수 처분과 관련된 행정소송에서 법원의 판단기준이 될 수는 있으나 민사상 의사의 약 처방 행위가 불법인지 책임 여부를 판단하는 기준은 아니다"고 설명했다.

병원측, "임의비급여 의학적 타당성 입증 공단 몫"

또한 임의비급여의 의학적 정당성을 병원이 구체적으로 입증해야 한다는 대목도 논란 거리다.

공단측은 이와관련 "현행 급여기준 내에서도 (의료기관이)의학적 타당성을 입증하면 구제가 가능하다는 점을 확인한 것"이라고 의미를 부여한 반면 병원측은 "의학적 정당성은 병원이 아니라 불법행위의 성립을 주장하는 공단이 입증해야 할 사안"이라는 입장이다.

이어 "문제된 약 처방 건수가 수십만건에 달하는 상황에서 의학적 정당성을 일일이 입증하기란 곤란하다"는 반론도 나온다.

이번 판결은 공단이 불법행위의 전형적 사례로 제시한 5건(18만610원)에 대해서만 병원측이 제시한 의학적 근거를 수용했다는 점에서, 개별 사안을 다투지 않은 나머지 처방건의 구제 가능성을 점치고 있기 때문.

그런 면에서 "요양급여 기준을 위반했다 하더라도 의학적 정당성을 입증하면 환수당한 약제비를 돌려받을 수 있다"는 내용이 판결에 명시된 점은 병원계의 소득이 될만하지만, 현실적인 장벽이 만만치 않다.

현 변호사는 "판결에서 원외처방 약제비 반환 청구 소멸시효를 10년으로 정하고 있는 만큼, 병원별 수만 내지 수십만 건에 달하는 약 처방 사례를 건건이 다툴 경우 엄청난 송사가 불가피하다"며 "위반 내역을 입증하는 쪽이나 의학적 사유를 입증하는 쪽이나 행정부담이 만만치 않을 것"이라고 예견했다.

환수 명분 얻었지만 법적근거는 취약…상고심 갈 듯

한편 고법이 강행규정으로서 요양급여기준의 준수 의무를 인정했다 하더라도 법률적 환수근거가 불명확한 점은 여전히 과제로 남았다.

이번 판결에서도 건강보험법상 원외처방 약제비를 공단이 환수할 근거가 없다는 점을 적시, 의료기관의 의학적 정당성 입증 여부에 따라 급여기준을 초과한 처방의 구제가능성을 언급한 이유도 그 때문으로 풀이된다.

따라서 향후 원외 과잉처방약제비 환수 갈등을 불식시키려면, 이참에 상고심에서 확정 판결을 받아 교통정리를 해야 한다는 기대가 실리고 있다.

서울대병원을 시작으로 줄잡아 50여건의 관련 소송을 진행중인 병원계도 항소심 결과를 그대로 수용할 수만은 없는 입장.

소송 당사자 양측이 판결 선고 내용을 토대로 대응방안을 검토중인 가운데, 원외처방약제비 논란을 정리하는 계기가 될 지 주목된다.