착오청구 사전점검 경구약제로 확대 전망

• 심평원, 단순 청구오류 등 삭감 방지 기회 부여

진료행위와 주사약제를 중심으로 적용하던 착오청구 사전점검이 경구약제로도 확대될 전망이다.

심사자가 처방·조제료 심사 사전 단계에서 입력착오 등 의심사례를 발견한 경우 요양기관에 청구내역을 되돌려보내 삭감을 방지할 수 있도록 하는 제도다.

이같은 사업 계획은 9일 건강보험심사평가원이 국회에 보고한 2010년도 주요사업 추진계획에 포함됐다.

심평원은 그동안 진료비 적정 청구를 유도하는 방안으로 사후 삭감 위주의 심사 패러다임을 사전 예방으로 전환하는 자율점검 제도를 확대해 왔다.

그 일환으로 단순 청구실수가 의심되는 의약품 청구내역에 사전 필터링을 적용, 하반기경 심사 업무에 반영한다는 계획이다.

심평원은 자체분석을 통해 심사 대상 약제를 선별중인 가운데 허가 용법·용량, 총투, 일투 착오 등이 점검 대상이 될 전망이다.

심평원 관계자는 "요양기관 청구 프로그램에 약제급여 고시 개정내용이 탑재되지만, 소프트웨어업체별 사정에 따라 업데이트가 지연되는 등 개정 초기 착오청구가 빈발할 수 있다"면서 "심사 단계에서 사전 필터링함으로써 오류 수정 기회를 한 번 더 부여하는 것"이라고 설명했다.

대부분 약국은 처방스캐너를 사용하지만, 전산입력 방식을 고수하는 일부 약국의 경우 사전 필터링이 착오청구 개선에 도움을 줄 것으로 예상된다 .

이 관계자는 또 "청구데이터가 각종 정책자료로 사용되는 만큼, 요양기관의 청구질서를 확립하고 청구자료의 정확성을 제고하는 목적도 있다"면서 "적용대상 선별을 위해 청구경향을 분석하고 있으며 심사역량에 따라 사업계획을 구체화할 것"이라고 설명했다.

심평원은 아울러 2009년 40개 의료기관에 시범적용하던 청구 전 자체점검 프로그램을 확대시행할 계획이다.