"부당청구 뿌리 뽑는다"…12월부터 관리시스템 가동

• 공단, 국회 보좌진에 설명…이달 비급여 실태파악 착수

감시체계 강화·기획조사 통해 부당청구 발본색원

건강보험공단이 이상징후 분석 등 전사적인 부당청구 관리체계( FDS)를 구축해 오는 12월부터 적용키로 했다.

또 수가관리 적정화를 위한 의료기관 수익구조 확인을 위해 이달부터 비급여 진료비 실태파악에 착수한다.

건강보험공단은 이 같은 내용의 ‘주요업무 추진현황’을 14일 야당 보좌진들에게 설명했다.

업무설명회 자료에 따르면 요양기관의 착오.부당청구 확인을 위해 부당청구기관에 대한 체계적 조사와 국민 감시체계를 강화하고 데이터 마이닝을 활용한 FDS(부당청구 관리시스템)을 구축키로 했다.

먼저 진료내역통보는 연 2회 300만건에서 연 4회 600만건으로 늘렸다. 또 복지부 기획조사와 복지부 주관 공단.심평원 합동조사를 통해 부당청구 기관색출에도 힘을 쏟고 있다.

복지부 기획조사는 7월 ‘의료소비자행활협동조합.사단법인 설립기관 실태조사’, 하반기 ‘병원급 이상 요양기관 본인부담금 과다징수 실태조사’ 두 건이 예고돼 있다.

이와 함께 ▲이달에는 요양병원 의료인력 편법운영-입원환자 식대가산 부당청구 ▲하반기에는 집단적 관례적 부당청구 가능 건 분석 후 부당 개연성 높은 유형 선정조사 등 복지부 주관아래 공단과 심평원 합동조사도 실시한다.

아울러 부당개연성이 높은 요양기관 위주의 확인업무의 효율성을 증대하기 위해 지난 5월 부당청구관리시스템 사업을 계약했으며, 오는 12월 적용을 목표로 현재 시스템 개발작업이 진행 중이다.

약가협상 부속합의 점검-외국약가 비교 사후관리

건강보험공단은 약제비 지출 적정화 및 정책지원 강화방안도 소개했다.

합리적 약가협상 및 사후관리를 위해 협상약제 원가산정 관련 외부 전문가 자문 등 분석을 강화하고, 약가협상 부속합의 이행 점검 및 외국약가와 비교 등 사후관리에 나서기로 했다.

또 리펀드 시범사업 실시결과를 분석하고 지속시행 여부도 결정한다는 방침이다. 희귀의약품에 대해서는 외국 사례조사를 통해 제도 개선안을 마련, 정책건의키로 했다.

이와 관련 지난해 접수된 약가협상 건수는 총 171건으로 이중 125건이 합의되고, 35건은 결렬, 11건은 진행 중이라는 설명도 추가했다.

수가관리 적정화와 지불제도 개선과 관련해서는 오는 10월까지 진료비 지불제도 발전방안을 모색하고 의료기관 수익구조 확인을 위해 이달부터 비급여 진료비 실태파악에 나서기로 했다.

또 내년도 환산지수 연구용역 및 공단안을 오는 9월까지 도출키로 했다.