처방·조제 불일치 점검 통해 약국서 9억원 환수

• 심평원, 총 1만9047건 확인…비보험약 등 급여청구 가장 빈번

의료기관과 약국이 지난해 6개월간 처방·조제내역을 착오청구한 건수는 총 1만9047건으로 비급여 약제 등을 급여로 잘못 청구한 사례가 가장 빈번한 것으로 드러났다.

이로 인해 약국은 9억7593만원의 급여비를 환수당했다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용의 상반기 처방·조제 불일치 점검 결과를 5일 발표했다. 점검대상은 지난해 2~8월치 심사분이었다.

발표내용에 따르면 약국에서 자주 발생하는 착오유형은 ▲비급여 또는 전액본인부담 약제 보험청구 ▲총투여일수 오기 ▲처방약과 다른 약제 청구 등이 다수를 차지했다. 전체 발생 건수는 1만9047건, 환수금액은 9억7593원이었다.

착오유형은 ‘비급여 또는 전액본인부담약제 청구’가 5483건, 금액은 ‘총투여일수’가 2억7674만원으로 가장 많았다. 기관당 최다금액은 500만원 내외.

의료기관의 경우 ▲처방약제 누락 ▲삭제 약제코드 및 약제코드 착오 ▲안약·연고·호르몬제 등의 용량이나 포장단위 착오 ▲대체조제 후 미수정 또는 상이약제 기재 등이 빈번했다.

기관별 착오청구 사례를 보면, 한 약국은 전액본인부담 약제인 기넥신에프40mg을 급여청구했다.

다른 약국은 의료기관이 베타프롤정을 15일치 처방한 것을 30일치로 잘못 기재했다.

또다른 약국은 이뇨제인 라식스를 조제하고 소화성궤양제인 라닉스로 제품명을 다르게 청구했다.

처방기관의 경우 한 의료기관은 베타프롤과 졸민을 처방하고 졸민을 기재에서 누락시켰고, 다른 의료기관은 아프로벨을 처방하면서 이미 삭제된 코드를 기재했다.

프로기노바 28정들이 한 박스를 처방하고 1정으로 포장단위를 잘못 청구한 경우도 있었다.

심평원은 “처방내역과 조재내역 차이는 확인과정에서 소명자료 제출 등에 따른 비용발생이 수반되고 심사조정 및 약제비 환수로 이어진다”면서 청구시 주의를 당부했다.

한편 처방·조제 불일치 점검은 조제내역과 처방내역 간 일정금액 이상 차이가 발생하는 급여청구를 대상으로 한다.

2002년부터 시행돼 왔는데 심평원의 계도와 교육에도 불구하고 착오발생 비율과 발생건수는 줄지 않고 있다.