급여확대 '넥사바', 초과 약제비 환급제 첫 적용

• 복지부-바이엘, 급여기준 등 협의…약값 10% 자진인하

바이엘의 말기간암치료제 ‘ 넥사바’에 초과 약제비 환급제가 첫 적용될 전망이다. 아직 제도화 단계는 아니지만 내년 1월 급여 확대에 맞춰 시범 운영키로 정부와 해당 제약사가 잠정 합의됐다.

23일 복지부와 관련 업계에 따르면 내년도 건강보험 보장성 확대계획의 일환으로 간암치료제 ‘넥사바’와 다발성골수종치료제 ‘벨케이드’의 급여범위가 각각 내년 1월과 2월부터 확대된다.

‘넥사바’의 예상 환자수는 4300여명으로 추정되며, 연간 추가 소요재정은 233억원 규모다.

‘벨케이드’의 경우 예상 환자수는 300여명, 126억원의 추가 재정 투여가 예상된다.

복지부와 바이엘은 이에 앞서 ‘넥사바’ 급여확대를 조건으로 급여기준과 약가 자진인하율 등을 협의해왔다.

급여기준은 (급여) 투여기간 최대 1년, 100분의 50 환자 본인부담으로 가닥이 잡혔다.

또 바이엘은 ‘넥사바’의 보험상한가를 10% 자진 인하하기로 했다.

주목되는 것은 적정 소비수준으로 판단되는 예상판매량을 설정하고 이를 초과한 경우 제약사가 약품비를 환급하는 사후관리 시스템을 ‘넥사바’에 처음 적용키로 했다는 점이다.

이의경 숙명약대 교수가 이른바 ‘초과 약제비 환급제도’라고 도입 필요성을 제안해왔던 이 제도는 현재 프랑스와 호주에서 채택하고 있다.

고가이면서 판매 예측이 불안정한 약제에 한해 사용목표치를 미리 정한 뒤 초과분을 보험자가 회수하는 방식으로 운영된다. 이에 대해 정영기 복지부 보험약제과 서기관은 “넥사바에 한해 제한적으로 적용된다. 제도 도입이라고 평가할만한 수준은 아니다”고 확대 해석을 경계했다.

한편 복지부와 얀센은 내년 2월 급여확대를 앞두고 ‘벨케이드’의 급여기준과 자진인하폭 등에 대해 협의중이다.