김진현 교수 "국내 약가관리정책, 총체적 허점"

• "약가, 사용량, 약제비 폭넓은 관리해야"

[건보공단 금요조찬세미나]

현 우리나라 약가관리정책이 총체적으로 허점을 드러내고 있어 보완책 마련이 시급하다는 주장이 제기됐다.

약가뿐만 아니라 사용량과 약제비까지 관리의 범위를 폭넓게 가져야 한다는 의미다.

김진현 서울대 교수는 1일 오전 공단에서 열린 금요조찬세미나에서 '약가관리정책 개편방향'을 주제로 이 같은 내용의 발제를 내놨다.

정부가 시행하고 있는 현 약가관리에는 신약 선별등재, 특허만료약 또는 제네릭 가격 조정이 있다. 이에 덧붙여 실거래가상환제와 약가재평가, 사용량-약가연동제, 기등재약 목록정비 등을 동시에 작동시키는 방식이다.

김 교수에 따르면 먼저 신약의 가격결정 방식인 선별등재의 경우 심평원과 공단이 이원화 돼 임상적 유용성과 비용효과성, 보험재정영향을 각각 분리해 결정한다.

여기서 심평원이 2009년부터 도입한 이른바 '조건부급여'의 경우에 대해 김 교수는 '진일보한 조치'로 평했다.

그러나 공단과의 협상을 의식한 제약사들이 심평원에 등재 신청 시 의도적으로 고가를 신청하는 경향이 발생하는 데다, 독점약을 생산하는 제약사가 원하는 약가를 받아내지 못할 경우 공급을 거부하는 사태가 벌어지는 등 부작용이 나타나고 있다.

공단의 가격통제 기능이 약화될 여지가 발생한다는 것이다.

김 교수는 "타결율을 보면 2007년 50%에서 2008년 79%, 2009년 9월에 이르러 89%로 급증하고 있다"면서 "공단의 가격통제 기능이 약화될 가능성을 보여준다"고 지적했다.

"급평위, 식약청 업무 중복…전문가 재구성해야"

심평원 급평위 1기 위원의 경력을 갖고 있기도 한 김 교수는 이 조직 구성에도 의문을 제기했다. 보험급여 관련 전문가보다는 임상 전문가를 지나치게 많이 포함시켜 친제약 성향을 갖고 있다는 것이다.

그는 "급평위는 건강보험 급여원리보다는 식약청에서 수행하고 있는 임상적 유용성 평가를 중복적으로 검토하는 경향이 있다"며 "건보 전문가를 포함해 재정전문가, 경제부처, 소비자 등이 중심이 되도록 재구성 할 필요가 있다"고 강조했다.

특허만료약과 제네릭 약가산정의 경우도 허점이 노출되긴 마찬가지다.

김 교수는 "특허만료 의약품과 제네릭은 법적으로 동일한 제품이므로 두 제품 사이에 가격 차가 존재할 이유는 없다"며 "2008년 감사원의 '건보 약제비 적정화방안'에 대한 감사 결과 약가 단일화가 지적된 바도 있다"고 부연했다.

"저가구매제, 리베이트 합법화 수단에 불과"

김 교수는 특히 실거래가상환제, 즉 저가구매인센티브제도가 오히려 리베이트 합법화 수단으로 전락하고 건보에서 2중으로 보상하게 되므로 결국 소비자는 공개적으로 부담하는 꼴이라고 날을 세웠다.

그는 "병원과 제약사 간 힘의 균형을 병원 쪽으로 이동시켜 제약사에 더 많은 리베이트를 요구하는 압력수단이 될 것"이라며 "예외조항이 과도해 제도로 인한 약가인하 기전이 작동치 않고 있다"고 비판했다.

따라서 제도 성공을 위해서는 실거래가를 파악하는 방법이 먼저 제시돼야 하기 때문에 내부공익신고포상금제도 등을 실질적으로 구체화 시키고 일정 규모 이상의 모든 병원에 공개입찰제도를 의무화시켜야 한다는 것이 김 교수의 주장이다.

"기등재약 목록정비, 약가인하보다는 급여퇴출 해야"

김 교수는 당초 예정보다 1년 이상 지체된 채 추진되고 있는 기등재약 목록정비의 경우, 현 제도 중 가장 합리적인 근거와 강력한 효과를 가진 정책 수단이기 때문에 지속적 추진이 필요하다는 의견을 피력하면서도 본래의 취지가 퇴색됐다고 일침을 놨다.

그는 "약가인하와 목록정비라는 두 마리 토끼를 동시에 잡을 수 있는 정책"이라면서 "경제성 없는 품목은 약가인하보다 급여목록에서 삭제하는 본래의 취지와 원칙을 지켜야 한다"고 강조했다.

"사용량-약가연동제, 증가율 400%나 3000%나 낙폭은 9%"

약가협상에서 예상사용량보다 30% 이상 증가한 약제의 경우 10% 이내에서 가격을 깎는 사용량-약가연동제도의 경우 낙폭의 한계로 약가인하 효과가 미미하다.

실제로 400% 증가한 약제와 3000% 증가한 약제 모두 9% 낙폭을 기록한 것과 관련해 그간 상당수 논란과 비판이 있어 왔다.

이에 김 교수는 "처음 등재 시 예상사용량을 의도적으로 낮게 추정해 제출하려는 유인이 존재하고 있다"면서 "사용량과 체계적으로 연동해 부작용을 방지하고 실제 사용량이 증가한 만큼의 낙폭이 수반돼야 한다"고 밝혔다.

김 교수는 "약가는 약제비 관리의 일부분"이라며 "사용량 및 약제비 관리로 범위를 넓혀야 한다"고 말했다.

이와 함께 그는 의약품 사용의 주요 결정자인 의료공급자에 대한 재정적 위험분담 기전이 없다는 점도 문제로 꼽았다.

그는 "과다처방으로 약제비가 일정비율 초과 시 의료비 보상수준과 연계하는 방안을 검토할 필요가 있다"면서 약제비 총액예산제를 제안했다.