"현지조사 집행력 보완위해 별도조직 신설 필요"

• 심평원 연구결과…복지부 감사실 기능 확대도 검토할만

요양기관 현지조사의 집행력 보완을 위해 부당청구를 조사하고 처벌할 수 있는 별도 조직을 신설해야 한다는 주장이 나왔다.

보건복지부의 현지조사 수행기관인 건강보험심사평가원이 요양기관에 대한 구속력을 갖고 있지 않아 현지조사 과정에서 요양기관과 법적 마찰 또는 저항이 초래되고 있는 데 따른 보완책이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 11일 이 같은 내용을 골자로 한 ' 부당청구 사전예방체계 구축 방안' 연구결과를 발표했다.

복지부 업무에 대한 심평원 위탁은 현재 국민건강보험법 제88조 제2항에 나타나 있지만 대통령령이나 시행규칙에는 이 같은 조항과 관련된 내용이 없어 심평원 직원만으로 구성된 현지조사의 적법성을 부정하는 판례도 나오고 있다.

즉 현지조사에 대한 의료 공급자들의 저항으로 잠재적 예방효과를 훼손시킬 수 있다는 것이다.

현지조사 등 관련 복지부 수행 업무를 대통령령에 규정, 법적 결함을 보완할 수 있겠지만 이 같은 원인이 궁극적으로 복지부 공무원의 인력부족에 기인한다는 점은 현지조사 집행력 보완이 근본적으로 시급하다는 것을 의미한다.

심평원은 보완책으로 부당청구를 조사하고 처벌하는 별도 조직을 신설하거나 미국 보건부 감사관실(OIG)과 같이 복지부 감사실 기능을 확대하는 방안을 제안했다.

이를 위해 미국 메디케어처럼 복지부가 법무부 등 유관기관과 공조체제를 갖고 부당청구에 강력한 조사권을 갖기 위해서는 건보법보다 상위법으로서 부당청구의 예방과 관리를 할 수 있는 별도 법 마련도 전제돼야 한다.

외국의 경우 미국의 OIG를 비롯해 일본은 후생성과 도도부현이 직접지도 및 감사제도를 시행하고 있고, GDP 대비 의료비 지출이 높은 유럽 국가들도 부당청구에 대한 전담기구를 설치, 운영하고 있다.

심평원은 의료 공급자들에 대한 교육 시스템을 강화해 궁극적으로 사전예방체계를 구축하는 것도 필요하다고 제안했다.

교육 시스템은 복지부가 실시 주체로서 감독권한을 갖고 공단과 심평원은 공급자 단체와 보건의료 전문가 단체 간 파트너십을 구축해 상호 신뢰와 협조체계를 만들어 실효성을 높일 수 있다.

공급자 지원과 교육 시스템 운영은 진료비 심사와 적정성 평가 관련 홍보와 교육을 진행하고 있는 심평원이 맡되 점진적 교육 및 교정의 확대가 필요하다.

여기서 교정의 경우 자율시정통보제도의 법적 강제성과 적정급여자율개선제도의 포괄적 상담 활동을 통합함으로써 의료 공급자에 대한 교정 효과를 제고할 수 있다.

예방활동의 대상으로는 청구자료 분석 대상 외에도 유관기관과 대외기관으로부터 의뢰된 대상까지 확대가 필요하다.

시스템 간 업무 연계성 강화를 위해서는 현재 심평원이 운영 중인 공급자 단위 이력 시스템을 지속적으로 보완해 부당청구 예방 시스템의 기초정보를 제공하고 시스템 요소 간 업무 연계성을 확대할 수 있다.