동일함량 의약품 제형 변경조제 가능

• [20] 캅셀서 정제로, 정제서 액제로 환자 편익 따라 변경

한 환자가 약국에서 약을 잘못 조제했다면서 약병을 들고 왔다. 처방전이 잘못 입력됐거나 최종검수가 잘못 되어 엉뚱한 약이 나갔다면 소송의 위험이 있기 때문에 디스트릭 오피스에 보고해야하는 약화사고다. 환자에게 약병을 받아보니 약병 안에는 아목시실린 캅셀이 들어 있었다.

스캔된 처방전 이미지를 보니 'Amoxicillin 500mg, 1 T PO TID (아목시실린 500mg, 1일 1회 1정 경구복용)'이었고 DNS (Do Not Substitute)난에 아무런 표시가 없었다. 환자의 주장은(무슨 이유에서인지) 자기는 캅셀은 삼킬 수 없고 정제만 삼킬 수 있기 때문에 의사에게 아목시실린 정제를 처방해달라고 했는데 캅셀이 조제됐다는 것이다.

캘리포니아 약사법에 의하면 화학적 조성과 약효지속시간이 동일한 경우 캅셀을 정제로, 정제를 액제로 대체할 수 있다. 위 환자의 경우 아목시실린 캅셀과 정제는 화학적 조성이 동일하고 약효지속시간이 동일한 것으로 간주되며 또한 의사가 DNS에 체크하고 이니셜하지 않았기 때문에 아목시실린 정제를 캅셀로 대체하여 조제한 것은 법적으로 하자가 없다. 환자가 이미 약을 가져갔고 소분되어 조제된 약이라 환불해줄 수 없지만 어쨌든 의사가 정제라고 처방을 썼기 때문에 (아목시실린은 저가약물이기도 하다) 고객서비스 차원에서 환불해주고 정제로 조제해주었다. 그리고 환자의 프로파일에 이 환자는 아목시실린 정제를 선호하므로 아목시실린은 반드시 정제로 조제하라는 메모를 남기는 것으로 사건을 마무리했다.

미국에서는 건강보험마다 급여기준이 다르기 때문에 약국에서 융통성있게 움직여야 한다. 일례로 'Azithromycin 100mg/5ml, 30ml, 2 TSP PO QD on Day 1, 1 TSP PO QD on Days 2-5 (애지스로마이신 100mg/5ml, 30ml, 첫날1일 1회 10ml (200mg) 경구복용, 둘째날에서 다섯째날까지 1일 1회 5ml (100mg) 경구복용)'으로 처방전이 나왔다고 하자. 애지스로마이신은 100mg/5ml 15ml 단위 1병과200mg/5ml 15ml 단위 1병 사이에 판매가격 차이가 없어서 일부 건강보험은 애지스로마이신 5일요법으로 애지스로마이신 100mg/5ml 15ml 단위 1병 또는 애지스로마이신 200mg/5ml 15ml 단위 1병을 급여한다. 위의 처방전의 경우 100mg/5ml 함량으로 조제하면 30ml 이 필요하지만 200mg/5ml 함량으로 조제하면 15ml만 필요하기 때문에 약사가 1회 복용량을 애지스로마이신100mg/5ml을 200mg/5ml로 환산하여 첫날1일 1회 5ml (200mg) 경구복용, 둘째날에서 다섯째날까지 1일 1회 2.5ml (100mg) 경구복용이라고 처방전을 입력하여 보험처리한다.

위와 약간 다른 경우를 살펴보자. 어떤 환자가 'Prozac 20mg 2 CAPS PO QD, 60 (푸로작 20mg 1일 1회 2캅셀 복용, 60캅셀)' 처방전을 들고 왔다. 대부분의 경우 푸로작은 1일1회 1캅셀 요법으로 급여되기 때문에 '푸로작 40mg 1일 1회 1캅셀 복용, 30캅셀'로 조제하여 내보냈더니 환자가 자기는 20mg 2캅셀씩 복용하길 원한다면서 20mg 캅셀로 바꿔달라고 요구했다. 대개 이런 경우 두 가지 중 한가지 이유다. 캅셀 크기에 민감한 경우 큰 캅셀을 하나 삼키는 것보다 작은 캅셀을 둘 삼키는 것을 선호할 수 있다. 다른 이유로는 (일종의 보험 사기라고 볼 수 있는데) 환자의 코페이(copay, 본인부담금)가 1개월 단위로 책정되기 때문에 1개월 코페이로 2개월분 처방약을 받게 하고자 의사가 의도적으로 20mg 2캅셀을 처방한 경우다. 처방전에는 20mg 캅셀을 둘 복용하도록 되어 있으나 환자는 알아서 하나만 복용한다. 따라서 40mg 1캅셀 1일 1회로 조제하면 환자가 1일 1회 20mg을 복용할 수 없다.

소아 환자에게 의사가 'Amoxicillin 250mg TID for 10 days (아목시실린 500mg 1일 3회 10일간 복용)'이라고 처방한 경우 환자의 연령에 따라 액제 또는 츄어블정으로 약사재량으로 조제한다. 대개 환자 보호자에게 특별히 선호하는 제형이 있냐고 물어보고 환자의 선호도에 맞춰 조제한다. 성인 환자인데 기관지염 등으로 목이 아파서 캅셀이나 정제를 삼킬 수 없다면 동일한 용량이 동일한 용법으로 투여되는 한 약사재량으로 제형을 액제로 변경할 수 있다.

반면 연고 (ointment)와 크림 (cream)은 흡수률 및 약효가 제형에 따라 차이가 있을 수 있고 특히 피부과 전문의가 처방했다면 특정 제형을 선택한 이유가 대개 있으므로 의사의 허가없이 약사가 변경하지 않는다.

최근 내가 일하는 지점의 경우 트라이암테렌/하이드로클로싸이아자이드(Triamterene/HCTZ) 37.5mg/25mg 캅셀제 및 정제 공급난을 겪고 있다. 트라이암테렌/하이드로클로싸이아자이드 37.5mg/25mg 처방을 75mg/50mg으로 변경하여 ½ 정제를 복용하도록 용법을 바꾸어 조제하고 환자에게 저용량 공급난으로 인해 고용량의 절반을 사용하도록 복용법이 변경됐음을 알려줬다. 특정 용량의 공급난으로 약을 구할 수 없는 상황였기 때문에 대부분의 환자는 반으로 쪼개야하는 불편함이 있었지만 동의했다.

캘리포니아 약사법은 환자의 편익을 위해 제형을 변경할 수 있으나 약국에서 매출을 올릴 목적으로 제형을 변경해서는 안된다고 해석된다. 하지만 실제 상황에서는 약국에 처방전을 들고 왔는데 그 약국에 특정 제형이 없는 경우 환자들의 대부분은 번거롭게 다른 약국으로 가느니 동일한 약효지속기간, 동일한 함량이라면 다른 제형이라도 상관없다는 환자들이 대부분이다. 또한 만성질환자들은 질환관리(처방력 기록) 및 세금공제(처방약 코페이 기록)를 위해 한 약국체인에서 처방약을 받아가는 경향이 있다. 결국 재고가 없어 제형을 변경하는 것도 환자의 편익을 위해서인 셈이다.