환자가 고른 의원가면 진료비 할인…의사 장려금

• 내년 1월 선택의원제 시행…세부사항 놓고 의·정 갈등

선택의원제 뚜껑은 이미 열렸다. 지난해 6월9일 의·정 간담회 이후 본격 논의되기 시작한 선택의원제가 내년 1월 시행을 앞두고 있다.

선택의원제는 보건복지부, 대한의사협회, 시민단체 대표 14명으로 구성된 '일차의료 활성화 추진 협의회'가 총 6개월간 7회에 거쳐 진행된 회의를 통해 제작된 완성물이다.

의료계의 반발로 복지부가 선택의원제 최종 발표 안에서 대상환자의 의료기관 선택 및 등록과 의원 질관리 및 인센티브 부여를 위한 환자관리표 제출 폐지를 고려하고 있지만 기본 골격은 바뀌지 않을 전망이다.

◆선택의원제란 무엇인가

일차의료 활성화를 위한 제도 도입의 필요성은 지난 1993년부터 논의돼 왔다.

대한가정의학회가 가족등록수가 항목 신설을 위한 주치의 제도를 건의했으나 행위별 수가제 기반의 국내 환경에서는 적합하지 않다는 이유로 의료계의 반대에 부딪혔다.

이후 '만성질환 단골의사제도'와 '전담의제' 도입이 각각 2009년과 2010년 대통령 업무보고에 포함되면서 선택의원제가 본격적으로 수면위로 떠올랐다.

선택의원제는 만성질환자의 자율과 선택을 전제로 자신이 선택한 의원을 통해 지속적으로 관리를 받을 수 있도록 하는 제도다.

참여 환자가 신청한 의원에서 해당 질환으로 진료 받을 경우 본인부담률이 10% 경감되며 지속관리 등 사후 평가를 거쳐 1인당 8000원의 인센티브를 받게 된다.

의료계의 반발로 수정안이 검토중인 가운데, 우선적으로 발표된 안에 따르면 의원은 환자관리표 작성시 1회당 1000원을 지급받는 한편 지속관리율, 적정 투약율, 필수검사 실시율 등을 기준으로 성과급도 받게된다.

의료기관 선택에 대한 환자의 지역 제한이 없고 현행 행위별수가제를 유지하면서 별도 인센티브를 제공하는 형태라는 점에서 기존의 주치의제도와는 개념이 다르다.

◆다른 나라는 어떻게 하고 있나

건강보험 지출 효율화와 일차의료 강화를 위해 세계 여러 나라에서도 선택의원제와 같은 제도를 도입하고 있는 상황이다.

선호의사제도를 시행하고 있는 프랑스는 16세 이상 가입자를 대상으로 자유롭게 선호의사를 선정·변경할 수 있도록 하고 있다.

선호의사 경로 준수·이탈에 대한 재정적 인센티브는 전적으로 환자측에 적용된다.

의사에게는 만성질환의 경우 인두제적 요소를 도입, 30개 질환에 대해 1인당 40유로의 수가를 제공하며 재활의학, 피부과, 내분비내과, 류마티스내과, 이비인후과, 내과 등 6개 전문과 개원의 경제적 손실 보장을 위해 상담료와 일부 항목 수가를 지원하기도 했다.

하지만 잠재적으로 참여 가능한 의사의 풀이 넓지 않고 인두제로 인한 의료계의 반발이 실패 원인으로 작용했다.

국내 의료계는 선택의원제가 영국식 주치의제도 전 단계 포석일 것이라고 우려하며 반발하고 있다.

영국은 지역 일차의료트러스트(PCT, Primary Care Trust)와 계약을 체결함으로써 NHS로부터 예산을 할당받아 지역사회 일차의료를 총체적으로 계획·관리하는 방식의 주치의제도를 도입하고 있다.

주치의 등록은 의무사항으로 모든 영국 국민은 거주 지역 내의 의사들 가운데 주치의를 선택해야 하며, 환자가 신청하면 일차의료트러스트가 주치의를 지정해준다.

주치의에 대한 지불방식은 등록환자 1인당 연간 일정액을 제공하는 인두제를 기본으로 하고 있다.

전체 보건의료문제의 약 95%를 주치의가 해결하는 네덜란드는 주치의 등록이 필수는 아니나 등록을 하지 못한 인구는 지방이 0.4%, 도시지역이 2.5%로 거의 대부분의 인구가 주치의 등록을 하고 있다.

수련과정을 마치고 정식 주치의로 등록되었다 하더라도 5년마다 주치의로 재등록 여부를 평가하는 등 주치의 인력 관리는 비교적 엄격하다.

지불방식은 공보험 환자에 대해서는 인두제, 민간보험 환자에 대해서는 행위별수가제였으나 공보험 환자가 대다수를 차지하기 때문에 주로 인두제 방식이 사용되고 있다.

덴마크 국민 99%는 거주지 10km 안에 있는 주치의를 찾아가 진료를 받게 되는데 주치의 제도를 이용하면 진료비를 내지 않아도 된다. 종합병원을 이용하기 위해서는 주치의 동의를 필요로 한다.

미국은 가정의학과, 내과, 소아과 의사들이 일차의료 의사로 분류되며 2007년부터 '환자 중심 주치의 의원(PCMH)'에 합의하고 22개 시범사업이 14개 주에서 시행됐다.

PCMH는 합병증을 동반한 만성질환이나 여러 질환을 가진 환자를 불러들일 수 있기 때문에 행위별 수가제, 수행성과급제(P4P), 조정 기능과 통합에 대한 별도의 지불체계를 이용한다.

호주 또한 만성질환에 대해 P4P방식을 적용, 일차의료 인센티브를 제공하고 있으며 일본은 생활습관병 관련 수가를 신설해 2000년부터 운영하고 있다.

전 세계 다양한 국가에서 비용절감과 질향상을 위한 전략으로 일차의료 관련 정책을 펼치고 있으며, 대부분 인센티브와 질평가 프로그램을 강조하는 상황이다.

◆우리나라 선택의원제 도입 이유

선택의원제는 만성질환 관리 강화와 의원은 외래, 병원은 입원이라는 의료기관 기능 재정립 차원에서 추진됐다.

가장 대표적인 고혈압, 당뇨병 등 만성질환이 적절하게 관리되지 않아 합병증이 발생하고, 중증인 입원으로 이어지는 사례가 증가하면서 국민건강을 위협하고 부담비도 증가시키고 있기 때문이다.

대구시 고혈압·당뇨 시범사업 결과 1개월 주기 관리환자는 시범사업 미참여 환자에 비해 입원 비율이 62%(고혈압), 65%(당뇨) 낮았고 입원일수도 25%(고혈압), 37%(당뇨) 감소한 것을 볼 수 있었다.

고혈압․당뇨 관리 효과 (2007~2009 대구시 등록관리시범사업)

이외에도 의료기관 기능재정립 측면에서도 일차의료기관인 의원에서 제공하는 의료서비스의 질과 신뢰를 높여 의원 이용을 유도하겠다는 복안이다.

현재 생활습관병이나 만성질환을 관리할 수 있는 수가는 '만성질환관리료' 항목 1개 뿐이기 때문에 의원급 의료기관의 참여가 쉽지 않았던 것은 사실이다.

환자들 또한 적절한 보상없이 병원을 옮기는 것도 병원을 옮기는 것도 쉽지 않은게 현실이다.

일차의료기관은 외래, 종합병원은 입원 환자 진료 등 의료기관 기능재정립 방안으로 지난 1일부터 고혈압, 당뇨 등 만성질환과 감기 등 경증 질환자에 대한 약제비 본인부담금 차등제를 실시되고 있다.

여기에 내년 1월부터 선택의원제가 도입될 경우 의원을 이용하는 환자의 경우 본임부담률이 낮아지기 때문에 상급종합병원을 이용할때 보다 비용 경감면에서 큰 효과를 볼 수 있다.