"임의비급여 의사 개별 판단일 뿐…남용 우려 커"

• 복지부 대법원 공개변론…조건부급여 외 안유 불인정 고수

[임의비급여 소송 상고심 공개변론 요지]

의사가 긴급 또는 불가피한 이유로 급여에서 벗어난 진료를 행하거나 처방하는 임의비급여 인정 여부를 놓고 보건복지부와 의료기관 간 공방이 이어지고 있다.

대법원은 지난 16일 성모병원 임의비급여 사건과 관련해 복지부와 병원의 공개변론을 요구했다.

이번 공개변론은 사건의 최종 판결에 핵심적으로 작용하고, 추후 있을 나머지 판결에도 큰 영향을 미칠 것이란 점에서 중요하게 부각되고 있다.

병원 측은 환자 동의가 전제된 의사의 판단 조치가 적법하다는 주장이지만, 이에 맞선 복지부는 조건부급여 이외의 영역인 임의비급여를 인정할 수 없다는 입장이다.

특히 공개변론에서 복지부 측 참고진술인으로 나선 순천향대 민인순 교수의 주장은 크게 ▲안전성·유효성에 대한 불신과 이에 따른 부작용 ▲건강보험체계 위협 ▲임상 관련 모럴헤저드 등으로 압축된다.

◆의사 개별 판단한 임의비급여, 안유 인정 못해 = 임의비급여에 대해 병원 측과 의료계는 의료 현장에서 치료시기상 긴급하거나 허가범위 초과에 대한 심의 신청을 할 수 없는 불가피한 경우에만 사용된다는 주장이다.

그러나 복지부는 안전성과 유효성이 담보되지 않아 이 조차도 위험하다는 입장을 견지하고 있다.

급여권 진입 약제 또는 행위는 기본적으로 안전성과 유효성 근거를 바탕으로 인정되는데, 현재 한시적으로 조건부급여가 인정되고 있는 상황에서 임의비급여를 인정하면 부작용을 장담할 수 없다는 것이다.

약제 중 허가 초과사용이 많은 항암제의 경우, 의료계 주장과 달리 시급성이 요구되지 않고 오히려 개별 의사나 의료기관 간 판단 차가 커 임상 근거 없이 우선 비급여 사용 빈도가 높아져 환자가 위험할 수 있다는 주장이다.

이에 대해 민 교수는 "실제로 여의도성모병원의 허가초과 약제 사용 37개에 대해 암질환심의위원회 심의 결과 32%에 달하는 12개 약제만 안전성과 유효성을 인정받았다"며 "이러한 사례는 의사 개개별 진료 행위 편차가 심하다는 것을 방증한다"고 부연했다.

◆임의로 책정된 비공개 가격, 환자 본인부담 정당한가? = 의사와 환자 간 정보비대칭으로 인한 문제도 있다.

의료계는 환자의 동의가 전제됐고 비급여이기 때문에 건강보험 재정에 악영향을 주는 것이 아니어서 문제될 것 없다는 주장이지만, 복지부는 환자 동의 자체에 의구심을 드러내는 상황이다.

즉 환자의 무지와 높은 의사 의존도 탓에 의료계가 주장하는 환자 동의는 무의미하다는 것이 이유다.

가격도 의료기간별 임의로 책정하고 공개되지 않기 때문에 신뢰성이 떨어질 수 밖에 없다.

법정비급여처럼 가격공개가 제도화되지 않은 임의비급여를 환자가 스스로 판단할 수 없다는 것과 전적으로 환자에게 부담지우는 것이 과연 정당한가에 대한 문제제기다.

민 교수는 "정보의 비대칭으로 환자가 전적으로 의사에게 의존하는 현실에서 가격을 임의로 책정해도 이를 판단하지 못하는 맹점이 있다"며 "환자의 동의를 얻었다는 것만으로 문제가 없다고 할 수 없다"고 밝혔다.

◆의사-제약, 임상 실적 '모럴헤저드' 우려 = 복지부는 임의비급여가 허용될 경우 임상이 필요한 의료기술과 약제들이 손쉽게 임의비급여로 대체될 것을 우려점으로 꼽았다.

연구과정의 규제를 받는 임상연구를 진행하기 보다 소위 '의학적 임의비급여' 제도를 악용해 일단 환자에게 비용을 부담시키고 이를 통해 임상 결과와 수익을 동시에 얻는 모럴헤저드가 발생하기 쉽다는 것이다.

민 교수는 "연구자인 의사나 관련 제약사가 부담해야 할 임상연구를 환자에게 전가시키는 '불로소득' 상황이 발생할 수 있다"며 "특히 제약사는 아무런 안유 입증 노력 없이 구경만 하고 약 판매 수익을 얻을 수 있게 되는 것"이라고 비판했다.

의사와 의료기관도 마찬가지다. 임상연구 시 환자에게 비용을 전가시켜 경제적 부담없이 실적을 획득할 수 있다는 점에서 모럴헤저드가 부작용으로 뒤따를 수밖에 없다는 주장이다.

◆수급권 침해, 비급여 증가로 건보체계 기형화 유발 = 임의비급여 허용으로 야기될 또 다른 우려점은 환자 수급권 침해와 비급여 증가로 야기될 건강보험체계 기형화다.

현재 복지부가 임의비급여를 엄격하게 규제하고 있음에도 횡행하고 있는 것은 개개별 의료기관에 공권력이 미치지 못하고 환자의 상태가 궁박하기 때문이다.

민 교수는 "임의비급여를 양성화 할 경우 병원들은 의학적 임의비급여는 물론, 급여대상 약제나 치료제료에 대해서도 갖가지 이유를 붙여 비급여 대상으로 확산시킬 우려가 크다"고 지적했다.

비급여 증가는 결과적으로 건강보험이 기형화를 유발하고 국민 불신을 조장하는 사회보험으로 전락할 수 있다는 것이다.

민 교수는 "가격과 제공량에 대한 사회적 통제를 받지 않는 임의비급여가 허용되면 병원은 수입을 상승시키려는 경영전략을 펼치고 자유로운 가격인상 등을 통해 비급여의 가파른 상승이 초래될 것"이라고 우려했다.