"약가인하, 외래처방 인센티브 산출시 영향 없어"

• 심평원, 병원급 Q&A…행정소송 기관, 가산지급 후 환수

병원에서 외래처방 인센티브제도를 활용하기 위해 기대약품을 산출할 때 약가인하분은 고려하지 않아도 된다.

약가인하는 의사의 의지와 상관 없는 정책적 결과로, 해당 기간 약가에 맞춰 보정되기 때문이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 병원급 의료기관 외래처방 인센티브에 관한 Q&A를 최근 공개하고 해당 기관들의 숙지를 당부했다.

외래처방 인센티브는 의사가 자율적으로 처방 행태를 개선해 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분(20~40%)을 인센티브로 제공하는 제로도, 의원급에 이어 올해부터 병원급까지 확대됐다.

◆복합상병 시 고가 질환을 주상병으로 = 외래처방 인센티브 핵심은 투약일당 약품비와 품목수를 줄이는 노력이지만, 병원급 의료기관 특성상 복합상병이 2개 이상인 환자의 경우 약품비 절감치가 반감될까 우려하는 목소리도 있다.

이 때 요양급여비용 청구는 치료 또는 검사에서 의료자원 소모가 가장 많은 상병을 주상병으로 기재하면 된다.

심평원은 "중요한 상병이 2개 이상인 환자에 대한 청구라도 의료자원 소모가 많은 순으로 반영해 평가할 것"이라고 설명했다.

특히 심평원은 약품비가 고가로 책정된 암질환이나 중증환자, 희귀난치성질환자는 산정특례 기준에 따라 평가대상에서 제외시켜 고가약 사용이 불가피한 상황이 많이 발생하는 대학병원을 고려했다고 밝혔다.

◆무더기 약가인하, 제도에 영향 없다 = 이른바 '반값약가제' 등 올해 줄줄이 예고된 약가인하로 약값 절감 노력을 했더라도 총약품비 감소가 수치상 드러나지 않을까 우려하는 목소리가 많지만, 문제될 것 없다.

심평원은 "전년동기 상병분류별 기대약품비 산출 시 약가가 인상 또는 인하되는 변동사항은 의사의 처방행태 변화와는 별개이므로 평가대상기간, 즉 올해의 약가로 보정한 후 평가할 것"이라고 말했다.

의료기관 약값 절감은 의사의 처방행태 변화에 따른 결과치이지만 약가인하는 의사의 처방과 무관한 정책의 일환이기 때문에 구분하겠다는 의미다.

◆지난해 상급종병 승급된 기관, 평가대상서 제외 = 외래처방 인센티브제도는 지난해와 올해 약품비 감소 실적(OPCI)을 비교·평가하는 방식으로 진행되기 때문에 지난해 승급 대상 기관은 평가에서 제외된다.

심평원은 "지난해 종병이었던 기관의 경우 당시 평가군이었던 270여개와 비교한 OPCI를 동일하게 책정하기 곤란하므로 평가대상에서 제외시켰다"고 부연했다.

같은 맥락에서 올해 환자 수가 급증하거나 지난해와 비교해 총약품비가 늘어날 경우에도 기대약품비 산출 시 문제되지 않는다.

기대약품 투약일수는 평가대상 기간 투약일수를 반영하기 때문에 환자수가 증가하더라도 총약품비 증가는 약품비 절감액 산출에 결코 불리하지 않다는 것이 심평원의 설명이다.

◆가산 대상이라도 행정처분 받으면 환수 = 병원의 노력으로 지난해보다 약값을 줄여 인센티브 대상에 포함됐더라도 추후 평가기간 내 불법행위가 적발, 행정처분 대상이 된다면 건보법에 따라 모두 무효가 된다.

그러나 행정소송이 진행 중으로 처분이 확정되지 않았다면 건강보험공단은 일단 인센티브 대상기관으로 유지시켜, 가산금을 지급할 예정이다.

심평원은 "일단 가산금을 지급한 뒤 추후 행정처분 확정과 동시에 공단에서 가산금액을 모두 환수하는 방식"이라고 부연했다.